Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 5
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[11] Depuis 2005, l’HAD bénéficie d’un système de tarification à l’activité (T2A) qui, en
combinant des modes de prise en charge (24 MPC différents), le degré de dépendance du patient et
la durée du séjour, permet de classer ce dernier dans un groupe homogène de tarifs (GHT). Faute
de données provenant d’un échantillon représentatif, ces tarifs ont été calculés à partir des coûts
transmis par trois établissements (les plus importants). Ce dispositif a permis un fort
développement de l’HAD et assuré le bon équilibre économique des structures, notamment pour les
plus grandes, malgré une faible évolution des tarifs depuis 5 ans.
[12] Les 5 contrôles réalisés par l’assurance maladie à titre expérimental en 2009 ont cependant fait
apparaître un grand nombre de difficultés : seuls 36% des séjours ne comportaient aucune
anomalie. Ces problèmes résultent des lacunes du système tarifaire et notamment des grandes
marges d’interprétation qu’il laisse, malgré les corrections réalisées récemment (définition et
association des MPC notamment). Une étude nationale des coûts a été lancée en 2009 pour corriger
ces défauts. Au vu des données qui lui ont été fournies, la mission a constaté que les tarifs sont
largement déconnectés de la qualité, de la lourdeur et des coûts de prise en charge, ce qui fait peser
des risques de dérives (rentes et sélection de patients).
[13] Au niveau régional, les SROS 3 ont accordé une place variable à l’HAD (sur le plan qualitatif
et quantitatif), sans réelle évaluation préalable des besoins, sauf exception. L’HAD occupe une
place limitée dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) des 5 régions que la
mission a étudiées, en rapport avec son poids dans l’offre de soins. Dans ces régions, les politiques
d’autorisation ont été plus ou moins actives (de 0 à 11 nouveaux établissements), en fonction des
SROS et des candidatures reçues. De fait, le rôle joué par les autorités régionales s’avère
relativement limité par rapport au levier tarifaire et, surtout, au dynamisme (ou non) des opérateurs.
3. ASSURER LE DEVELOPPEMENT DE L’HAD DE FAÇON MAITRISEE ET
DIFFERENCIEE
[14] L’HAD répond à une demande générale et croissante de prise en charge à domicile, de la part
des patients comme des aidants. Cette tendance devrait s’amplifier à l’avenir sous l’impact du
vieillissement : outre le bien être du malade, le maintien à domicile permet en effet d’éviter la
désocialisation des personnes âgées et plus généralement des personnes fragiles. L’impact positif
de l’HAD sur la santé mériterait cependant d’être investigué pour améliorer la qualité et
l’efficience de la prise en charge.
[15] D’un point de vue médico-économique, l’HAD présente la caractéristique de faire prendre en
charge, par les ménages, les coûts non directement liés aux actes médicaux et paramédicaux. Le
coût d’une journée d’HAD est donc plus faible que celui d’une journée d’hospitalisation complète.
Il convient, par ailleurs, de noter que ne sont pas inclus dans les charges de l’HAD les coûts liés
aux plateaux techniques. L’intérêt médico-économique de l’HAD doit cependant s’apprécier par
rapport à la trajectoire complète des patients. Une prise en charge en HAD peut ainsi être nettement
plus longue. Elle peut aussi se substituer à des soins ambulatoires et non à une hospitalisation
complète. Ces questions mériteraient donc d’être approfondies pour optimiser la place de l’HAD
dans les parcours de soins.