Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 35
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[123] Malgré l’importance de l’activité de soins palliatifs, les décès en HAD sont relativement peu
fréquents, 8% des séjours et a régressé depuis 2000 (12%). Ceci serait lié à la fréquence des
réhospitalisations en toute fin de vie, ainsi que cela nous a été expliqué lors de nos visites. Si
l’approche du décès peut entrainer une réhospitalisation à la demande de l’entourage voire du
médecin traitant pour des raisons psychologiques légitimes, elles devraient rester exceptionnelles
pour des raisons techniques. Cependant, ce taux national recouvre des réalités très contrastées, avec
pour certains HAD un taux beaucoup plus élevé de décès, 25% par exemple pour l’HAD de la
Creuse.
[124] On dénombre, par ailleurs, un peu moins de 62 000 journées d’HAD avec ce Mode de Prise
en charge Associé (MPA), les MPP étant essentiellement les traitements intra veineux (55%),
l’assistance respiratoire (33%) et la nutrition parentérale (10%). Les diagnostics principaux sont les
pathologies cancéreuses, les soins palliatifs, les maladies du neurone moteur et l’insuffisance
respiratoire chronique. Cette évolution est conforme au plan national « soin palliatif » qui préconise
le développement de la prise en charge de la fin de vie au domicile désiré par 70% des français et
accessible pour 30% d'entre eux seulement.
[125] Dans l’ensemble du dispositif permettant la prise en charge de la fin de vie au domicile,
l’HAD a toute sa place en complément coordonné des soins de ville et des réseaux de santé en
assurant les prises en charge dont l’intensité n’est pas compatible avec les autres modalités.
1.4.2.2. Un développement difficile des prises en charges gérontologiques
[126] Les personnes très âgées ne représentent qu'une partie relativement faible de la patientèle des
services d'hospitalisation à domicile. L’âge moyen des patients pris en charge en HAD augmente,
passant de 61,7 ans en 2006 à 63,3 ans en 2008. Les personnes âgées de plus de 65 ans totalisent
4 séjours sur 10 et les seules personnes de 80 ans ou plus, 14%. Mais proportionnellement, les
personnes âgées de 65 ans ou plus étaient plus nombreuses en 2000 : 48% versus 39% en 2007.
Moins d’1% des séjours en HAD se terminent par une sortie vers un SSIAD et moins de 0,5% sont
adressés par un SSIAD.
[127] La littérature médico-administrative insiste beaucoup sur l'importance du nombre des
personnes âgées et sur le nombre et la durée des séjours hospitaliers de celles-ci, faisant suite à un
passage aux urgences. Elle postule un rôle des services d'hospitalisation à domicile soit comme
évitement des urgences soit comme accélération de la prise en charge au décours d'hospitalisation.
[128] Il n'est cependant pas de mauvaise politique soignante qu'une personne âgée, admise aux
urgences pour toute cause ou admise sans urgence dans un service spécialisé fasse l'objet d'une
réévaluation des diagnostics et d'une révision d'ensemble des traitements, qui peuvent, conservés
par habitude, être devenus progressivement moins ajustés, ou se révéler incompatibles avec les
médicaments que nécessite l'émergence d'une nouvelle affection. La multidisciplinarité de l'hôpital
répond alors à la polypathologie de la personne âgée. La présence d'un plateau technique
d'investigation permet d'établir à la date donnée, un bon tableau clinique de la personne âgée.
Cependant, la pratique hospitalière ne correspond pas toujours à ce schéma. Le placement des
malades, en cas d'affluence, n'obéit pas nécessairement à l'adéquation entre pathologie et service,
mais à une mobilisation des lits vacants.
[129] L'HAD est trop en aval pour un rôle efficace, si elle n'est pas incluse dans le dispositif
hospitalier même. Cela suppose la mise en place d'une filière gériatrique effective, des services sas
entre les urgences et les lits hospitaliers proprement dits qui soient placés autant sous le regard de
la médecine gériatrique que des urgences, et l'intervention d'équipes mobiles de gériatrie facilitant
le transfert vers l'aval. Ces filières ne sont pas, à l'heure actuelle, partout mises en place.