Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 81
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[363] Les médecins libéraux, quant à eux, ne réaliseraient qu’environ 10% des prescriptions, contre plus des
deux tiers lors de la création de l’HAD (sur un petit volume d’activité). L’HAD souhaite développer ce
flux via, notamment, une meilleure communication vers le monde libéral. A ce titre, l’HAD a noué des
relations avec des réseaux thématiques (soins palliatifs, handicap, cancérologie…) et vient de rejoindre le
réseau territorial du Médoc. Le taux particulièrement élevé de recrutement à domicile (60%) serait du au
processus d’admission en HAD (délai entre le retour au domicile et l’admission formelle).
[364] Dans le secteur social et médico-social, l’HAD s’efforce de développer son activité, depuis 2009, dans
les EHPAD (13 conventions signées). Elle tente également de renforcer sa collaboration avec les SSIAD
afin de faciliter la sortie d’HAD (la coopération avec les SSIAD constitue l’un des axes de l’avenant au
CPOM de mars 2010). Face au manque de places sur l’agglomération bordelaise, l’HSB réfléchit à la
création d’un SSIAD ou à un partenariat avec ceux existants (places réservées à l’HSB).
[365] Quant au mode de sortie, il s’agissait du domicile pour 47,2% des séjours complets en 2009, des
transferts pour 45,6% des séjours (dont 6% vers les autres services de l’HSB) et de décès pour 7,2%.
Certains relais seraient difficiles à mettre en place (l’HAD constitue un « confort » dont il serait parfois
difficile de sortir).
3. FONCTIONNEMENT ET SERVICE RENDU
3.1. Coordination médicale et place des médecins traitants
[366] L’HAD dispose de deux médecins coordinateurs, tous deux spécialisés en gériatrie : l’un en charge de
l’antenne du Médoc et l’autre de l’activité sur l’agglomération bordelaise. Les deux exercent à temps
partiel (respectivement 0.8 et 0.25 ETP) et conservent, par ailleurs, une activité clinique qu’ils considèrent
comme essentielle au maintien de leurs compétences.
[367] Avec les médecins traitants, la collaboration ne semble pas poser de difficultés majeures sur
l’agglomération bordelaise, les refus de prise en charge étant très rares. Dès l’admission, le projet
thérapeutique (« macro-cible ») leur est notifié. En revanche, aucune convention n’est passée avec l’HAD,
cette formalité étant considérée comme trop contraignante. Il n’y a pas, non plus, de protocole précis, le
médecin décidant seul de la fréquence de ses passages (selon les responsable de l’HAD, les visites sont
parfois trop espacées au regard du projet thérapeutique, l’inverse étant nettement moins fréquent).
[368] La coordination médicale se fait par téléphone, par écrit et parfois grâce à une réunion au domicile du
patient. Malgré cela, l’implication du médecin traitant et le partage des rôles avec le médecin coordinateur
est perçu comme un facteur de complexité pour la qualité et la continuité des soins. La mission a
d’ailleurs pu constater ces difficultés lors de la réunion de coordination à laquelle elle a assisté : qu’il
s’agisse de faire évoluer le protocole de soins, d’analyser une évolution ou d’interpréter une prescription,
le recours au médecin traitant complique le travail de l’équipe soignante.
[369] Dans le Médoc, les médecins libéraux ont d’abord été réticents voire hostiles à l’égard de l’HAD. Les
relations semblent désormais en voie d’apaisement comme en témoigne le démarrage de l’activité sur
cette zone.
[370] L’admission est décidée par le médecin coordinateur après entretien (mené conjointement avec
l’infirmière coordinatrice) avec le patient et son entourage. En cas de difficultés sociales ou logistiques, la
décision d’admission peut être ajournée, le temps que l’assistante sociale évalue la situation (visite du
domicile notamment). Les refus d’admission sont très rares, une sélection de facto étant opérée avant le
signalement. Grâce à la réactivité et la souplesse de cette procédure, le délai moyen entre le signalement et
l’admission est d’environ 4 jours.