Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 47
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
[202] Les premiers tarifs ont été calculés par les services DHOS. Cette opération s’est révélée
délicate en l’absence d’un échantillon représentatif de données de comptabilité analytique et du fait
des limites du système d’information médicale dans les rares structures qui avaient commencé à se
doter d’outils d’analyse des coûts. Au bout du compte, la DHOS s’est fondée principalement sur les
données transmises par trois structures (HAD de l’AP-HP, Santé service à Puteaux, Soins et Santé
à Lyon qui avaient en commun d’être anciennes et de grande dimension) complétées par les
comptes administratifs de 80 HAD.
2.2.2. L’avantage majeur du nouveau système : une incitation au développement des
activités de l’HAD
[203] Le nouveau système de tarification a permis un fort développement de l’HAD même si
l’évolution des tarifs a été fortement contrainte depuis 2005. Il a assuré un bon équilibre
économique aux structures en leur permettant de financer leur développement et notamment
d’autofinancer les investissements dans des outils opérationnels (par exemple une PUI), du
patrimoine immobilier mais aussi des systèmes d’information ou de la logistique. Dans un tout petit
de nombre de cas, il a conduit à une forme d’aisance qui n’a pas facilité le développement de
pratiques rigoureuses de gestion.
[204] Le dispositif est apparu, dans certains cas, très favorable notamment aux structures anciennes
et de grande dimension qui ont su maîtriser leurs coûts fixes. A contrario il a pu paraître trop peu
rémunérateur pour certaines petites structures en démarrage ou dont l’activité se situe en dessous
du seuil de rentabilité (aux alentours de 9000, soit 30 places occupées, selon les circulaires
ministérielles).
[205] Au total, le système tarifaire et le niveau des tarifs ont donc eu une contribution majeure à
l’essor de l’HAD en France. Toutefois, les tarifs ont évolué de manière très modérée (les tarifs
2010 sont au même niveau que ceux de 2005) et les marges ont donc eu tendance à s’éroder tout au
long des dernières années, sans pour autant disparaître.
2.2.3. Des difficultés d’application qui ont fait apparaître progressivement les limites
du nouveau système
2.2.3.1. Des difficultés significatives dans la mise en œuvre opérationnelle du
nouveau système
[206] Les contrôles mis en œuvre à partir de 2009 sur un tout petit nombre de structures (5) par les
services de l’Assurance maladie (Directions régionales du service médical-DRSM) ont fait
apparaitre de nombreuses difficultés dans la mise en œuvre du nouveau système de tarification. Sur
les 14 257 séjours contrôlés, seuls 36% ne comportaient aucune anomalie. Dans 26% des cas
l’admission en HAD n’était pas justifiée. Dans 24% des cas, est apparu un désaccord sur le mode
de prise en charge associé et, dans 8% des cas, sur le mode de prise en charge principal.
[207] Pour une large part, ces difficultés sont liées à la mise en place immédiate de la T2A à 100%,
sans expérimentation et sans formation des professionnels, ce qui a conduit à des divergences
d’interprétation et de pratiques. Mais il s’agit aussi de difficultés qui traduisent les ambigüités d’un
modèle qui laisse une très grande marge d’interprétation pour la mise en œuvre de la grille tarifaire
et l’application des normes de recueil de l’information et de codage des activités.
[208] Ce point a été confirmé par les difficultés que l’assurance maladie a rencontrées pour obtenir
une pratique de contrôle homogène dans les différents départements où ont été réalisés les premiers
contrôles.