Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

132 IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P
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2. ACTIVITES ET POSITIONNEMENT
2.1. Activité et principaux modes de prise en charge
[620] Après avoir augmenté de 2006 à 2008 (+42% de journées de prise en charge), l’activité a fléchi en
2009 (-15%) à cause, selon les responsables de l’HAD, du départ en mai du médecin coordinateur
(interim assuré par des médecins du CRRF). Depuis le début de l’année 2010 et l’arrivée d’un nouveau
médecin coordinateur, l’activité est nettement plus soutenue. L’objectif de la direction est de parvenir à
9000 journées de prise en charge (soit un taux de recours de 7500 journées/100 000 habitants à l’échelle
du département), chiffre qui correspond à la fois à la capacité théorique autorisée et, selon l’HAD, à un
fonctionnement optimal.
[621] L’HAD 23 présente une forte activité dans le domaine gériatrique et palliatif. L’association « Soins
palliatifs / Prise en charge de la douleur » arrive ainsi en tête du case mix avec 10.3% des journées
réalisées en 2009. Les « Pansements complexes » (premier MPC principal avec 27.5% des journées
réalisées en 2009) arrivent en deuxième et troisième position du casemix (6.5 et 6.2% des journées
réalisées en 2009), en association avec, respectivement, « Soins de nursing lourds » et « Education du
patient et de son entourage ». Les patients sont, en moyenne, plus âgés et plus dépendants que la moyenne
nationale (69.5 ans et IK de 40 contre 63.6 ans et IK de 50 pour la moyenne nationale).
[622] Ce profil a sensiblement évolué depuis 2006 : chute des MPC principaux « Rééducation
orthopédique », « Nutrition parentérale » et « Traitements intraveineux » et montée concomitante des
MPC principaux « Pansements complexes » et « Soins de nursing lourds ». Par ailleurs, la DMS a presque
doublé entre 2007 et 2009 (38.10 j contre 22.25 pour les séjours complets) avec une chute de près de 31%
du nombre de séjours complets sur la même période (pour un nombre de journées stable). Dans le même
temps, le nombre moyen de séquences complètes par séjours complets a augmenté de plus de 40%.
[623] Selon les responsables de l’HAD, ces variations DMS s’expliquent par le fait que, jusqu'au début de
l'année 2009, des saignées itératives été réalisées en HAD à la demande du Centre Hospitalier de Guéret,
avec un fort impact sur la DMS. De plus, les malades seraient souvent très lourds et les relais avec les
SSIAD long à mettre en oeuvre.
[624] La chute, depuis 2006, du MPC principal « Rééducation orthopédique » s’expliquerait par les
difficultés de recours à des kinésithérapeutes libéraux qui assurent de moins en moins les soins à
domicile. Ce mode de prise en charge se retrouverait en revanche en MPC associé. Les MPC « Nutrition
parentérale » et « Traitements intraveineux » seraient quant à eux le plus souvent assurées par des
prestataires médico-techniques. La montée concomitante des MPC « Pansements complexes » et « Soins
de nursing lourds » s’expliquerait respectivement par l’arrivée de patients en provenance du CHU de
Limoges et du CH de Guéret qui bénéficient de systèmes sous aspiration type VAC, d’une part et, par la
demande des médecins libéraux qui reconnaissent maintenant le savoir faire de l’HAD, d’autre part.
2.2. Positionnement par rapport aux autres composantes de l’offre de soins et
parcours de soins
[625] Par rapport à la moyenne nationale, l’HAD 23 se distingue par des flux relativement importants en
provenance et en direction des établissements MCO. Ce lien a tendance à se renforcer puisque davantage
de patients étaient adressés par le secteur ambulatoire auparavant. En 2006, 70% des séjours complets
avaient pour provenance le domicile qui, par ailleurs, représentait 72% des sorties. Selon les responsables
de l’HAD 23, ce renversement s’explique par le fait que, lors de la création de l'HAD, la communication a
été essentiellement faite en direction des médecins libéraux. Progressivement, les établissements de MCO
auraient eu connaissance de l'HAD et se seraient approprié ce mode de prise en charge. Par ailleurs, le
passage à la T2A dans le MCO aurait incité les praticiens à examiner avec attention les durées
d'hospitalisation dans leurs structures.