Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

112 IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P
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[525] 21 dossiers ont ainsi été rejetés par la COMEX de 2006 à 2009, dont 10 en 2006. La plupart de ces
rejets concernent des HAD « autonomes » conformément au choix, inscrit dans le SROS, de privilégier
les structures rattachées. L’APARD a ainsi dû déposer un dossier par trois fois avant d’obtenir une
autorisation sur Montpellier. A Nîmes, la même association a dû présenter sa candidature deux fois et
introduire un recours contre le refus qui lui avait été opposé en 2006 avant d’obtenir une autorisation en
2007.
[526] Les réticences de l’ARH vis-à-vis des HAD autonomes semblent avoir été renforcées par une
circulaire de la DHOS du 11 février 2008 imposant, pour obtenir une autorisation d’HAD, de détenir ou
d’obtention une autorisation pour l'activité de soins concernée (médecine). Ce type d’autorisation n'étant,
dans certains cas, pas disponibles au bilan, des demandes ont été rejetées. Il s’agit là d’une lecture très
restrictive de la réglementation - et de la circulaire en question – qu’on ne rencontre pas dans les autres
régions. L’ARH semble avoir progressivement renoncé à cette politique puisque, depuis 2008, 3 HAD
autonomes ont été autorisées.
[527] Enfin, les difficultés rencontrées par l’HAD dans la région tiennent à l’orientation « gérontologique »
du SROS. L’assurance maladie relevait ainsi, dans une note datée de 2009, que les priorités du SROS
étaient en décalage par rapport aux instructions ministérielles (circulaire du premier décembre 2006) qui
insistent sur la vocation polyvalente et généraliste de l’HAD. L’assurance maladie observait également
qu’il y a un décalage entre l’objectif du SROS fondé sur une cible nationale de 8000 places alors que la
circulaire de 2006 fixe un objectif de 15000 places en 2010. En prenant cette référence et celle de la
population totale, il était donc préconisé de rectifier le nombre d’implantations à autoriser en faveur,
notamment, de Montpellier.
[528] Même si le SROS n’a pas été amendé, ces orientations guident depuis la politique d’autorisation.
Deux implantations sont ainsi prévues, l’une à Alès et l’autre à Montpellier. L’ARS entend ainsi couvrir
tout le territoire régional à travers des sites (de 30 places environ avec, le cas échéant, des antennes de 15
places) et en instaurant, dans les plus grandes agglomérations, une concurrence entre HAD (Montpellier,
Nîmes et Perpignan). Cette concurrence pose d’ailleurs question lors de la phase de démarrage, alors que
la solidité financière des structures n’est pas assurée (les opérateurs souhaiteraient un « bornage » de leurs
territoires d’intervention).
[529] Au final, le développement de l’HAD dans la région semble avoir souffert d’une conjonction
d’éléments défavorables : des opérateurs sanitaires peu intéressés, des tensions entre les acteurs (entre les
hôpitaux et les cliniques, l’hôpital et la médecine de ville…), une politique régionale très prudente…
[530] Grâce aux inflexions prises depuis deux ans, la région est désormais presque intégralement couverte et
on peut espérer que les autorisations accordées seront effectivement exploitées. La volonté de l’ARS est
de développer l’HAD.
2.1.3. Autres démarches
[531] L’ARH a fait de la continuité et de la permanence des soins une priorité en matière d’HAD. Ces
établissements doivent donc assurer, eux-mêmes, non seulement une permanence paramédicale mais
également médicale, sans se reposer sur le C15, SOS Médecins ou la PDS de droit commun. Ils doivent
également respecter des délais d’intervention maxima de 30 minutes 27 , ce qui impose la création
d’antennes dans les parties les plus éloignées de leur zone d’intervention. Ces conditions ont obligé
certaines HAD à organiser un système d’astreintes avec des médecins généralistes se relayant d’une
semaine sur l’autre, moyennant une compensation financière substantielle (450 € par semaine) qui pèse
sur la rentabilité de ces structures.
27 Le délai d'intervention de 30 mn est issu d'une position prise, lors d'une commission exécutive de l'ARH du Languedoc
Roussillon le 19/12/2007, par Madame Elisabeth HUBERT, Présidente de la FNEHAD, en référence à la circulaire DHOS du 1er
décembre 2006. Cette circulaire précise que les objectifs d'implantation peuvent être exprimés "en temps maximum d'accès, dans
un territoire de santé, à un établissement exerçant une activité de soins". Ce temps de trajet de 30 mn a été retenu en région parmi
les critères d'implantation.