Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 57
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[267] Pour assurer un recours pertinent à l’HAD et assurer son développement ciblé, il est
nécessaire d’apporter des éléments d’aide à la décision aux médecins prescripteurs. Pour cela, il
convient d’accélérer l’élaboration des référentiels, arbres de décisions et protocoles de prise en
charge des différentes pathologies et d’actualiser ceux qui existent déjà. Cela permettra notamment
de situer le recours à l’HAD de manière alternative à d’autres modes de prise en charge. Des
premiers travaux ont été réalisés dans ce sens par la HAS 26 : ils doivent être actualisés et prolongés
à travers un programme de production de référentiels piloté par cette agence, en partenariat avec
d’autres acteurs (notamment l’INCA pour la chimiothérapie). Une priorité doit être accordée à la
cancérologie, à l’obstétrique, à la pédiatrie, à la gérontologie et aux soins de suite et de
réadaptation. Des référentiels devraient aussi être élaborés pour la prise en charge en HAD de
personnes handicapées, y compris celles hébergées en établissement, en complément d’un cadre
réglementaire facilitant ce type d’intervention.
[268] D’une manière générale, une bonne utilisation de ces référentiels suppose que soit mieux
organisée et planifiée les sorties de patients pris en charge en MCO et SSR.
[269] Au-delà des recommandations de bonne pratique médicale, ces référentiels doivent intégrer
des éléments d’analyse médico-économique permettant de comparer les différents types de prise
charge sur des critères d’efficience. C’est particulièrement nécessaire lorsqu’il s’agit de prestations
qui peuvent être alternativement réalisées en hospitalisation classique, en hôpital de jour ou en
HAD, comme par exemple certaines chimiothérapies. La CNAMTS a lancé des travaux dans ce
sens. Il serait souhaitable qu’ils soient achevés dans les meilleurs délais et que de nouvelles études
soient lancées. Cela suppose que les systèmes d’information soient améliorés. En effet à ce stade, il
n’est pas possible d’étudier le coût global des parcours de soins des patients en HAD car ceux-ci ne
sont pas identifiés comme tels dans le système d’information de l’Assurance Maladie (SNIRAM).
Il n’est donc pas possible de disposer d’une vision complète de leur consommation de soins pour
une période donnée, intégrant les soins de ville, en SSIAD, en EHPAD, en hospitalisation complète
et en HAD. Des dispositions réglementaires ont été prises pour améliorer les systèmes
d’information s’agissant des EHPAD ; des dispositions équivalentes devraient être prises pour les
patients en HAD.
[270] Enfin, ces études médico-économiques doivent soutenir les démarches de performance dans
le management des activités d’HAD. L’ANAP a engagé une première action (HAD de Crest) dans
le cadre de la démarche « 100 pôles d’excellence ». Il parait nécessaire d’amplifier cette démarche
et d’inscrire, dans les programmes de travail de l’ANAP l’aide technique aux démarches
d’amélioration de la performance du fonctionnement de l’HAD (par exemple l’organisation des
relations avec les prescripteurs, la permanence des soins, la pharmacie etc…).
Recommandation n°4 : Réformer la T2A HAD en la fondant davantage sur l’information
médicalisée et en la rendant cohérente et convergente avec les autres systèmes de tarification.
[271] La T2A HAD montre des limites, d’abord du fait de la déconnexion entre les tarifs et les
coûts de prise en charge au sein d’un même groupe tarifaire. De plus, il sera très difficile de
développer l’HAD sur les cibles évoquées précédemment, notamment à travers une offre nouvelle
en gériatrie ou en pédiatrie, si n’est pas mise en place une tarification incitative. Il est donc
nécessaire de faire évoluer le système tarifaire. La mission préconise de différencier le mode de
construction des tarifs en fonction de la nature des activités mises en œuvre en distinguant les
soins ponctuels, les soins continus et les soins de suite et de réadaptation. Cette approche
permettrait de mettre en cohérence, pour chaque type d’activité, la tarification HAD avec celle
appliquée pour les autres formes de prises en charge : hospitalisation en MCO, hospitalisation en
SSR, SSIAD ou soins ambulatoires. Plus précisément :
pour les soins ponctuels, il s’agit de construire les tarifs HAD sur les mêmes bases que
ceux du MCO, c'est-à-dire à partir de coûts standards constatés sur des groupes homogènes
26 Par exemple en matière de périnatalité