Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

26 IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P
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3.2. Organisation paramédicale
[54] Pour les soins paramédicaux, l’HAD repose très majoritairement sur ses ressources salariées. Il s’agit
d’un choix institutionnel et non par la compensation d’un défaut de prise en charge par les professionnels
libéraux. Depuis 2006 et surtout depuis l’extension du périmètre géographique en 2009, un basculement
vers un modèle mixte salarié-libéral s’opère. Pour le secteur « adultes » outre le partenariat de longue date
avec les masseurs-kinésithérapeutes, l’HAD fait ainsi appel, de façon croissante, à des IDE libérales dans
les secteurs géographiques les plus éloignés. Cette solution permet d’assurer la qualité et la sécurité des
soins, tout en optimisant les ressources, la charge liée à l’intervention des libéraux n’étant rémunérée
qu’en fonction de l’augmentation de l’activité et donc des recettes, contrairement aux salariés. Enfin c’est
un moyen de préparer la sortie d’HAD en organisant la prise en charge ambulatoire.
[55] Cette évolution progressive passe par une communication vis-à-vis des professionnels libéraux ainsi
qu’une révision des procédures de coordination (programmation des actes, remontée de l’information…).
Elle semble se dérouler correctement et à la satisfaction du personnel de l’HAD comme des personnels
libéraux.
[56] En moyenne, le nombre de passages hebdomadaires des infirmiers est de 7,7 pour des soins
techniques et de 3,3 pour des soins de base.
3.3. PDS
[57] La permanence des soins est, en journée et hormis les week-ends, assurée par le médecin traitant en
première intention. Après 18h et le week-end, elle est assurée par le centre 15 qui dispose des dossiers
médicaux des patients en HAD. Ceux-ci bénéficient donc d’un accueil personnalisée et privilégiée : ils
font partie des patients dits « remarquables » au CENTRE 15 du CHU. Selon les cas, celui-ci donne des
conseils, déclenche une visite à domicile du médecin de garde libérale, envoie le SMUR ou transfère
l’appel à l’infirmière d’astreinte de l’HAD. Le médecin coordinateur et certains médecins du pôle MAC
assurent une astreinte téléphonique mais de seconde intention, pouvant être appelé par le centre 15 pour
une aide à la régulation ou par l’infirmière d’astreinte pour conseil, les patients ayant comme consigne
d’appeler le CENTRE 15. Dans les secteurs éloignés, la permanence paramédicale peut être assurée par
l’infirmière libérale du patient si elle le souhaite ; ceci étant largement lié à la possibilité de rémunération
de l’astreinte, certains actes infirmiers comprenant une cotation de surveillance.
[58] En 2009, 557 appels ont été ainsi passés au centre 15, aboutissant à des conseils (29%), un renvoi vers
l’infirmière d’astreinte (24%), un envoi de médecin (15%) ou un transport non médicalisé (30%). Seuls
2% de ces appels ont conduit à l’envoi du SMUR.
[59] Cette organisation semble satisfaisante, assurant à la fois la certitude de la réponse téléphonique et
une réponse personnalisée mais ceci n’est possible que grâce au rattachement de l’HAD au CHU, siège de
CENTRE 15.
3.4. SI et dossier patient
[60] Le dossier patient est composé de quatre parties : dossier administratif, dossier domicile (feuilles de
transmission, diagramme d’activité…), dossier de soins (ordonnances, protocoles, programmation des
soins…) et dossier médical (évaluation médico-sociale d’entrée en HAD, courriers et compte rendus des
réunions pluridisciplinaires). Seuls ces deux derniers dossiers sont, en partie, informatisés, ce qui induit
des saisies multiples et des difficultés pour assurer la coordination et la continuité des soins, notamment
depuis l’ouverture au personnel soignant libéral.