Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 45
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L’articulation avec les médecins de ville
[183] Traditionnellement l’arrivée de patients sur prescription des médecins de ville est plus limitée. Le
réflexe des médecins traitants est plutôt d’envoyer à l’hôpital car ils n’ont pas à s’occuper des charges
administratives. Mais les relations avec les médecins traitant sont très étroites dans le cadre de la prise en
charge elle-même (voir plus loin). Cela a conduit à faire évoluer l’attitude des médecins de ville et
progressivement à positionner l’HAD comme appui et consultant (notamment en termes d’expertise et de
permanence et continuité des soins) des médecins traitants. Cela débouche sur des flux de patients encore
très peu nombreux mais croissants qui arrivent en HAD à partir du domicile et non pas de séjours en
MCO ou SSR.
[184] L’articulation avec les SSIAD : Il y a assez peu de liens avec les SSIAD et d’abord avec celui qui est
géré par SeS. Dans le cadre actuel, les profils sont très spécifiques de part et d’autre. Outre la question
évoquée précédemment d’un vide dans le dispositif de prise en charge, ce qui limite la possibilité de
transférer des malades d’un SSIAD vers l’HAD, c’est le fait qu’il n’y a pas de possibilité de garder la
même équipe. En effet il n’y a pas de possibilité de rembourser le SSIAD pour ses contributions à la prise
charge en HAD.
[185] L’articulation avec les réseaux : Le partage se fait en fonction du caractère plus ou moins lourd des
patients et donc de la technicité de l’intervention. Par exemple, pour les soins palliatifs, le réseau prend en
charge avec les médecins de ville, les patients légers en articulation avec l’équipe mobile de l’hôpital
quand le malade est hospitalisé.
[186] L’articulation avec EHPAD : Le nombre de patients pris en charge avec les EHPAD de la région reste
modeste, mais la valeur ajoutée a été appréciée dans des structures souvent démunies de moyens
intrinsèques techniques et humains.
3. FONCTIONNEMENT ET SERVICE RENDU
3.1. Coordination médicale et place des médecins traitant
[187] SeS est une structure très fortement médicalisée qui fonctionne avec 4 médecins coordonateurs (MC)
qui assurent des missions diversifiées :
de coordination de l’équipe qui va assurer l’intervention à domicile ;
de soin et pas uniquement à travers d’un travail sur dossier ou d’élaboration du projet de soins
mais aussi opérationnelles à travers la participation aux activités de permanence des soins ;
de régulation de l’activité à travers notamment la relation avec les autres médecins intervenants
dans le processus (médecins hospitaliers, SAMU, SOS médecin et bien sur généraliste).
[188] Le MC est présent dans les procédures d’admission. Il voit chaque malade au moins une fois au
domicile avec ou sans le médecin traitant. C’est une visite de durée assez longue (52 minutes en
moyenne) au terme de laquelle il fait un rapport médical qui est transmis au malade et à sa famille et
intégré dans le dossier au chevet du patient mais aussi transmis au médecin traitant (MT) et aux
spécialistes y compris hospitalier qui l’ont pris en charge.
[189] Le MC dispose d’une certaine expertise et d’une certaine expérience reconnue par les confrères et
donc la possibilité de travailler avec eux. C’est particulièrement le cas en ce qui concerne les fins de vie
où l’évaluation faite par les médecins coordonnateurs ne porte pas uniquement sur la situation du malade
mais aussi sur celle de sa famille et des aidants. Le rôle de l’équipe soignante est d’être à l’écoute des
aidants et donc de pouvoir diagnostiquer les signes d’épuisement de la famille, ce qui peut annoncer la
survenue de syndrome dépressifs. Le MC est aussi là pour prévenir et gérer les risques suicidaires.