Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 49
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[215] La mission a rapproché cette situation de la faiblesse du système d’information médicoéconomique
de l’HAD par rapport à celui du MCO : système déployé depuis une vingtaine
d’années et qui fonctionne, dans les grands établissements hospitaliers, avec des ressources
importantes (départements information médicale). Le système d’information de l’HAD est très
pauvre quant à la connaissance des patients pris en charge, le suivi des activités médicales et
paramédicales et cela interdit de constituer une nomenclature tarifaire qui soit le plus proche
possible de la réalité de la charge en soins.
[216] Le décalage entre les activités et leur niveau de rémunération porte des risques sérieux de
dérives à travers la constitution de rentes et, en sens inverse, des phénomènes de sélection des
patients ; aux dépens notamment des patients en pédiatrie et en gériatrie alors même qu’il s’agit de
domaines ou l’intérêt de l’intervention de l’HAD est très largement admis.
[217] L’absence de cohérence entre les choix de champ d’activité et les modalités tarifaires est
également dommageable. La tarification de l’hospitalisation à domicile ne peut en effet être
considérée de manière isolée :
ainsi, la tarification de la chimiothérapie doit elle être cohérente entre hospitalisation de
jour et hospitalisation à domicile, pour des formes comparables. Aujourd’hui, alors même
que l’hospitalisation de jour apparaît plus avantageuse aux yeux des offreurs de soins, les
différences de mode de tarification rendent trop difficiles les comparaisons ;
si l’hospitalisation à domicile doit s’étendre en direction d’une patientèle âgée faisant
l’objet de soins longs et coordonnés, il faut que les tarifs prennent en compte la durée,
définissent et répercutent le niveau de charge en soins et de complexité qui hiérarchise les
interventions pratiquées en SSIAD, en HAD ou en SSIAD dits lourds lorsque ceux-ci
verront le jour. Dans ces deux exemples, ce n’est pas la seule tarification de l’HAD qui doit
être réformée, mais les tarifications MCO, médico-sociale ou d’HAD qui doivent être
rendues cohérentes.
[218] De même, s’il n’y a pas de correspondance suffisante entre les référentiels, les conditions
d’autorisation et les tarifs, des distorsions ne peuvent manquer d’apparaître. Il faut donc sortir du
développement forfaitaire pour aller vers une croissance ciblée sur une définition ajustée des
besoins, des politiques de qualité et des modes d’intervention.
2.3. Des politiques régionales qui ont laissé de larges marges de manœuvre
aux acteurs
2.3.1. Des politiques régionales limitées, sauf exception
2.3.1.1. En l’absence de pilotage national, les SROS 3 ont accordé une place
variable à l’HAD
[219] En application de l’arrêté du 27 avril 2004, l’HAD doit faire l’objet d’un volet spécifique dans
le SROS, « précisant les implantations prévues par territoire de santé et mentionnant les activités de
soins concernés ».
[220] La circulaire du 4 février 2004 précise qu’ « une attention particulière doit être portée à la
création de places dans les zones géographiques qui en sont actuellement dépourvues ». Sur le plan
qualitatif, cette circulaire se contente de rappeler les principes de la prise en charge en HAD. Sur le
plan quantitatif, elle fixe un objectif de 8000 places, porté à 15 000 par le plan solidarité-grand âge
de juin 2006. Enfin, la circulaire du 1 er décembre 2006 rappelle un certain nombre de principes et
fixe des objectifs pour les SROS. Elle le fait cependant à une date où la planification régionale est
déjà achevée.