Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 37
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[133] Les modes de sortie sont très largement dominés par le domicile (83%), les ré hospitalisations
représentant 13% des sorties. En 2009, sont survenus deux décès.
[134] Des contacts systématiques sont entretenus avec la PMI allant du simple contact prévenant de la sortie
du patient, au signalement en cas de situation préoccupante, en passant par la visite conjointe.
3. FONCTIONNEMENT ET SERVICE RENDU
3.1. Coordination médicale et place des médecins traitants
[135] La spécialité pédiatrique, en particulier pour les enfants très jeunes, a une incidence certaine sur les
passages du médecin à domicile. Soit le médecin traitant est un pédiatre, or très peu de pédiatres libéraux
se déplacent à domicile, soit il s’agit d’un médecin généraliste et il est alors souvent démuni face aux
pathologies présentés par ces patients.
[136] De manière générale, les passages du médecin au domicile se font à la demande du médecin
coordinateur de l’HAD pour évaluer l’état du patient. Parfois il est demandé aux parents de se rendre chez
leur pédiatre.
[137] En pratique, le suivi médical de la pathologie chronique ou de fond justifiant l’HAD est assurée, pour
la très grande majorité des patients, en consultations hospitalières, par le médecin hospitalier prescripteur
en étroite relation avec le médecin coordinateur de l’HAD. Les affections aiguës intercurrentes et les
vaccinations sont prises en charge par le médecin traitant. Les médecins coordinateurs peuvent être
amenés à se déplacer au domicile et modifier les prescriptions dans la limite des recommandations
hospitalières.
3.2. Organisation paramédicale
[138] La prise en charge paramédicale est assurée par les infirmières (IDE), les puéricultrices de l’HAD. Au
minimum, 3 passages hebdomadaires sont effectués par l’IDE et/ou la psychologue. Les infirmières
libérales n’interviennent pas, sauf cas très exceptionnel et en ce cas en collaboration avec celle de l’HAD,
du fait de la lourdeur et de la complexité des soins.
[139] Une prise de contact, au minimum par téléphone, est effectuée par la psychologue avec la majorité des
familles. Pendant le séjour, les IDE peuvent solliciter la psychologue sur une situation particulière ou
suggérer aux parents de la rencontrer de nouveau.
[140] La situation de chaque patient est évaluée chaque semaine en réunion pluridisciplinaire interne à
l’HAD et des contacts réguliers sont assurés entre le médecin coordinateur et le médecin prescripteur.
3.3. PDS
[141] La permanence des soins est assurée par une astreinte téléphonique d’une infirmière de l’HAD. Celleci
se déplace au domicile dès que le motif d’appel nécessite une intervention paramédicale. Elle appelle en
tant que de besoin le pédiatre d’astreinte de l’HAD qui assure alors la régulation : intervention à domicile
de l’infirmière d’astreinte, appel du médecin pédiatre hospitalier du service prescripteur, intervention du
médecin traitant, du médecin de garde de la permanence des soins libérale, appel au C15,…
[142] En pratique, le médecin coordinateur est appelé en moyenne une à deux fois par semaine la nuit.