Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

6 IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
[16] Développer et conforter la place de l’HAD dans l’offre de soins nécessite, en premier lieu, d’en
promouvoir un développement ciblé, tout en préservant le caractère polyvalent des HAD. Pour les
soins ponctuels, il s’agit notamment de chimiothérapie à condition, d’une part, que la prise en
charge ne se réduise pas à la seule administration du traitement et, d’autre part, que soient pris en
compte les contraintes de sécurité (cytotoxiques) et les évolutions thérapeutiques (voie orale).
L’activité obstétricale doit se limiter à la surveillance de grossesses à risque, la prise en charge de
pathologies maternelles et le post partum pathologique ; le post partum physiologique relevant
d’autres types de prise en charge. La pédiatrie doit être développée, qu’il s’agisse de périnatalité ou
d’enfants plus âgés présentant des pathologies graves ou chroniques. L’intérêt pour l’enfant et les
parents est évident, sous réserve d’une forte implication des médecins de l’HAD.
[17] S’agissant des soins continus, le développement des soins palliatifs doit être poursuivi, une très
large majorité de français souhaitant mourir à domicile. Toutefois, l’HAD n’est qu’une modalité de
prise en charge parmi d’autres (réseaux, équipes mobiles, soins de ville…). Elle ne doit donc être
prescrite que lorsque l’intensité des soins le justifie. Dans le cas des SSR, être soigné à domicile
permet une réadaptation maximale. L’HAD doit donc développer des soins de suite spécialisés
destinés aux personnes atteintes d’une maladie invalidante, en particulier celles victimes d’AVC.
[18] L’HAD a également un rôle important à jouer dans les filières gériatriques, en apportant, à
domicile, des méthodes hospitalières adaptées aux cas les plus complexes et en favorisant les
transferts de savoir faire vers les intervenants libéraux. Pour se substituer utilement à
l'hospitalisation complète (polyvalente ou gériatrique), l’HAD doit être présente auprès des
services les plus concernés par le retour à domicile des personnes très âgées. Par ailleurs, une
priorité forte doit être d’éviter les hospitalisations à partir des EHPA(D), ce qui suppose notamment
un repérage des patients à risque par les médecins des deux structures. L’élargissement de l’offre
gériatrique de l’HAD doit se faire en veillant à maintenir une distinction avec celle des SSIAD.
[19] Pour que l’HAD se développe dans ces différents domaines et favoriser un recours optimal à ce
type de soins, il faut accélérer la production (ou l’actualisation) de référentiels et de protocoles de
soins et reformer le modèle tarifaire. Les premiers travaux engagés par la HAS doivent donc être
étendus, en particulier en cancérologie, obstétrique, pédiatrie, gérontologie et SSR. Ces référentiels
doivent s’appuyer sur des analyses médico-économiques permettant de comparer l’efficience de
l’HAD par rapport aux autres modes de prise en charge. L’analyse des parcours de soins des
patients en HAD suppose une amélioration des systèmes d’information (SNIRAM). En
complément, les démarches d’amélioration de la performance des établissements d’HAD, comme
celles engagées par l’ANAP, doivent être encouragées.
[20] La T2A HAD doit être réformée en adaptant le modèle tarifaire à chaque type de soins
(ponctuels, continus et SSR). Cette approche assurera la cohérence de la tarification HAD avec
celle des autres formes de prise en charge : tarification à partir des coûts standards pour les soins
ponctuels (comme pour le MCO), valorisation de la charge en soins pour les soins continus (en
cohérence avec la nouvelle tarification SSIAD), tarification à partir des groupes homogènes de
malades pour les SSR. Une telle approche suppose que les différentes autorités de tarification
coopèrent (DGOS, DGCS et CNAMTS). Elle doit être engagée sans attendre la fin de l’ENC HAD.