Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

4 IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P
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[5] L’HAD intervient dans des champs variés, selon trois modèles de prise en charge. Elle peut, en
premier lieu, apporter des soins ponctuels, en alternative ou en complément au MCO. La
périnatalité correspond ainsi à près d’un quart des séjours, dont une part importante de prises en
charge obstétricales qui ne nécessitent pas toujours une HAD (retours précoces à domicile). La
pédiatrie (10% des séjours) correspond à des prises en charge de pathologies graves et/ou
chroniques pour les enfants de plus d’un an. Pour les enfants de moins d’un an, l’activité est très
contrastée avec une part de prise en charge très médicalisée et une autre part à vocation plutôt
médico-sociale. S’agissant des soins ponctuels, la cancérologie (17,3% des séjours) est
principalement constituée de chimiothérapie. L’intérêt de ce type d’HAD est avéré mais des
difficultés techniques (préparation des cytotoxiques) et l’hospitalisation de jour ont limité son
développement.
[6] S’agissant des soins continus, les soins palliatifs (18% des séjours) ont connu un fort
développement depuis 2005 et concernent principalement des patients atteints d’un cancer. La
durée moyenne de séjour est deux fois plus longue qu’en MCO. Une part importante de ces patients
est réhospitalisée en fin de traitement, d’où un faible taux de décès en HAD (8%). Les prises en
charge gérontologiques, quant à elles, se développent difficilement faute d’inscription de l’HAD
dans les filières gériatriques et dans le comportement des prescripteurs.
[7] Enfin, l’HAD peut constituer une alternative ou un complément des soins de suite et de
réadaptation. 7% des séjours en relèvent, dont un quart pour les pathologies neurologiques.
[8] Pour la plupart des HAD, concilier une prise en charge hospitalière avec une intervention à
domicile est une source de complexité et, parfois, de difficultés. Le partage des rôles entre le
médecin coordinateur, le médecin hospitalier et le médecin traitant varie d’un établissement à
l’autre et d’un praticien à l’autre ; la place du médecin traitant allant de la prise en charge totale du
patient au cantonnement aux affections intercurrentes avec, symétriquement, une intervention
prépondérante du médecin coordinateur. Le recours à du personnel paramédical libéral varie selon
les HAD avec toutefois une part importante et croissante de modèles « mixtes ». Si l’intervention
des libéraux apporte des avantages (flexibilité, relais…), elle engendre parfois des tensions et, dans
la plupart des cas, complique la coordination des soins.
[9] De fait, les systèmes d’information ne permettent pas encore, en général, d’assurer un pilotage
et un partage d’information satisfaisants. Les difficultés sont à la fois financières, techniques et
culturelles. La gestion des médicaments est également complexe ; des difficultés que la loi HPST
devrait en grande partie résoudre en permettant à chaque HAD de recourir à une pharmacie à usage
intérieur (PUI) ou à une officine, selon ses besoins. S’agissant de la permanence des soins, les
dispositifs vont de la seule astreinte téléphonique paramédicale, jusqu’à une permanence médicale
assurée 24h/24. Enfin, soigner à domicile suppose des efforts d’adaptation pour le personnel salarié
ainsi qu’une collaboration parfois délicate avec les aidants.
2. DES POLITIQUES DE SOUTIEN AU DEVELOPPEMENT DE L’HAD
INSUFFISAMMENT CIBLEES DONT LES LIMITES COMMENCENT A
APPARAITRE
[10] Au début des années 2000, une politique volontariste de soutien à l’HAD a été mise en œuvre :
suppression du « taux de change », non application de la carte sanitaire,… Un objectif de 15 000
places en 2010 a été notamment fixé dans le plan solidarité grand âge de 2006 en transposant à
l’ensemble du territoire national le ratio observé dans les zones les mieux équipées. Pour sa part,
l’assurance maladie a mis en œuvre en 2009 une « démarche d’accompagnement » qui lui a permis
d’examiner, avec toutes les HAD, les questions liées à leur activité et à leur niveau de service. Par
ailleurs, les HAD se sont engagées dans la certification ; un effort qui, dans l’ensemble, a permis de
faire progresser la qualité des prises en charge et le management des structures.