Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

72 IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
[317] Si l’on considère le positionnement de l’HAD dans le parcours de soins des patients, il apparaît que
l’HAD se situe d’abord en aval de l’hôpital. En effet une majorité des entrées en HAD se fait à partir de
l’hôpital, (mais pas en provenance du service des urgences). C’est cohérent avec la place des prescripteurs
hospitaliers, même si la part des malades en provenance de leur domicile (13,5%) a tendance à croître.
Les modes de sorties prépondérants sont la fin du traitement (56%) et la ré-hospitalisation (25%) ou le
décès à domicile 14%. La ré-hospitalisation recouvre l’aggravation de la situation du patient nécessitant
une surveillance rapprochée ou le souhait de décéder à l’hôpital.
3. FONCTIONNEMENT ET SERVICE RENDU
3.1. Organisation médicale et paramédicale
3.1.1. Médecins coordonnateurs et médecins traitants
[318] L’HAD du CHRA emploie 2 médecins coordonnateurs (1 ETP) qui ont des liens étroits avec certains
services de l’hôpital où ils participent aux réunions de staff. Un des médecins coordonnateurs partage son
temps entre l’HAD et l’équipe mobile de gériatrie extra hospitalière. Il est titulaire de la capacité de
gériatrie suivie en 2007-2008 et le DU de plaie et cicatrisation en 2004-2005 suivis à l'Université Joseph
Fourier de Grenoble. L'autre médecin travaille à mi-temps pour l’HAD et pour le reste de son temps dans
l’unité de post-urgences médicales. Il est titulaire de la capacité douleur suivie en 2007-2008 dans la
région Rhône-Alpes et a également une expérience en médecine physique et de réadaptation.
[319] Les protocoles médicaux initiaux sont établis par le médecin prescripteur de l'HAD. Le médecin
coordonnateur intègre l'ordonnance au logiciel de prescription informatisée du CHRA PHARMA. Les
visites de pré-admission se font où se trouve le patient (service hospitalier ou domicile) et le plus souvent
possible en binôme (médecin coordonnateur/cadre ou médecin/assistante sociale ou cadre/assistante
sociale). En fin d’hospitalisation, le jour de la sortie, un courrier résumant la prise en charge en HAD est
adressé aux différents partenaires médicaux concernés.
[320] Le médecin traitant reste le référent médical du patient. Il assure le suivi au domicile et modifie les
prescriptions en fonction de la symptomatologie. Il communique les changements thérapeutiques par fax
ou par téléphone au médecin coordonnateur de l'HAD, qui effectue les corrections sur le logiciel de
prescription. La convention avec le médecin traitant prévoit a minima un passage hebdomadaire. La
fréquence de passage est plus importante en phase de prise en charge soutenue, notamment en fin de vie
du patient. En cas d’indisponibilité du médecin traitant, le médecin coordonnateur se rend au chevet du
patient et effectue lui-même les modifications thérapeutiques afin d'assurer une continuité des soins. Il en
réfère au médecin traitant dans un second temps. Il arrive également que le médecin traitant demande au
médecin coordonnateur de faire les adaptations thérapeutiques qui s'imposent notamment dans la prise en
charge de la douleur et en fin de vie dans le maniement de molécules hospitalières. Pendant les astreintes,
les médecins coordonnateurs prescrivent en fonction des informations données par l'infirmière d'astreinte
et les données médicales du dossier. Les prescriptions sont notées par le médecin dans le dossier médical
du patient n'ayant pas d'accès direct au logiciel Pharma.
3.1.2. Infirmières et aides soignantes
[321] Comme cela a été indiqué, le choix a été fait de privilégier le recours aux infirmières libérales. 128
infirmières interviennent pour l’HAD du CHRA. Dans la pratique, l’activité de l’HAD repose aussi sur
des infirmières du CHRA (8 soit 7, 5 ETP). En effet la prise en charge libérale peut être difficile dans des
zones géographiques plus éloignées, pour certaines pathologies et à certains moments En raison de la
difficulté à fonctionner de manière articulée avec les structures de SSIAD pour le recours aux aides
soignantes. Il a été nécessaire de recruter 2 aides soignantes en 2009 puis 2 postes supplémentaires en
2010, soit un total de 4 ETP.