Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 25
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3. FONCTIONNEMENT ET SERVICE RENDU
3.1. Coordination médicale et place des médecins traitants
[50] L’HAD ne dispose que d’un seul médecin coordinateur 7 (un médecin à mi-temps participait à la
coordination jusqu’en 2008), soit un ETP pour environ 60 patients (l’obstétrique est quasiment en
« autogestion », cf. infra). Les responsables du CHU souhaiteraient étoffer cette coordination mais ils se
heurtent à des difficultés de recrutement (charge de travail importante, rémunération peu attractive, pas de
lien avec la « maquette »…).
[51] Les activités obstétricales sont assurées par des sages femmes salariées en coordination et parfois
conjointement avec la PMI. Le médecin coordonnateur de l’HAD n’intervient pratiquement pas, cette
activité étant fonctionnellement sous la responsabilité du service d’obstétrique du CHU. De même, les
médecins libéraux interviennent peu dans le secteur pédiatrique, placée de facto sous la responsabilité des
pédiatres hospitaliers. Pour les surveillances de grossesses à risques et les postpartum pathologiques, la
surveillance médicale est assurée par des consultations d’obstétriciens dans le service hospitalier ou la
clinique d’origine. Pour la prise en charge des nouveaux nés, la surveillance médicale est assurée d’une
part par les pédiatres hospitaliers qui interviennent, en moyenne, à raison d’une fois par semaine pour le
postpartum et 2 fois par semaine pour l’HAD pédiatrique, et d’autre part par les pédiatres de ville.
[52] Pour les adultes, la collaboration avec les médecins libéraux semble difficile pour la permanence des
soins. Ces patients sont décrits par les médecins généralistes comme « consommateurs de temps » mais ils
représentent au plus 2 patients sur l’ensemble de leurs patients. Un seul refus des médecins généralistes
pour un suivi en HAD a eu lieu en 6 ans. Il est à noter que, la plupart du temps, le médecin traitant ne
signe pas de convention avec l’HAD, contrairement à la réglementation. Il est, a fortiori, rarement associé
à l’élaboration du projet thérapeutique, du moins du point de vue formel. Pour remédier à cette situation,
un projet de convention cadre, à laquelle s’ajouterait des protocoles par patient, est en cours d’élaboration.
Pour les soins palliatifs et les pansements complexes, la surveillance médicale est assurée par le médecin
généraliste à raison, en moyenne, de 1 fois par semaine, avec des extrêmes allant pour les soins palliatifs
de 2 fois par jour (phase terminale) à 1 fois toutes les 2 semaines et pour les pansements complexes de 2
fois par semaine à 1 fois par mois. Pour les traitements intraveineux, l’intervention du médecin généraliste
est en moyenne de 1 fois toutes les 2 semaines avec des extrêmes allant de 2 fois par semaine à 1 fois par
mois.
[53] L’admission est décidée par une « commission d’admission », composée du médecin coordonnateur,
du cadre de santé, des assistantes sociales…, qui se réunit 5 jours/7. Le taux d’admission par rapport aux
signalements s’établit à 60%. Il est identique que le prescripteur soit interne ou externe. En revanche, il
est presque de 100% pour le secteur maternité et proche de 85% pour le secteur pédiatrie alors qu’il
n’atteint pas 50% pour le secteur adultes, les annulations étant importantes dans ce domaine en partie à
cause des délais de prise en charge 8 .
7 Il est spécialisé en gériatrie et titulaire d’un DU de soins palliatifs.
8 2,6 jours en moyenne entre la date de prise en charge et la date demandée, les signalements étant faits en moyenne 3 jours avant
la date d’entrée demandée, ce qui traduit un défaut d’anticipation des sorties de MCO