kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

106
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI
traktilite artması ve sistemik ve pulmoner vazodilatasyon,
ancak kalp hızı artışı dobutaminden daha azdır.
Etkisini beta-reseptörleri direk olarak uyararak etkisini
gösteren Dobutaminden farklı olarak, milrinonun etkisi
birlikte B-blokerin kullanılması ile ayni derecede baskılanamaz.
Milrinon tedaviside, standart tedaviye kıyasla
istenmeyen olaylarda artma (morbidite, komplikasyonlar)
ile ilişkili bulunmuştur ( OPTIME- HF).
ADKY’de kullanılan intravenöz vazodilatörler; nitrodilatörler
(nitroprussid, nitrogliserin) ve nesiritidtir.
Bu ilaçlar pulmoner konjesyon, afterload, preloadu düşürür.
İntravenöz nitrogliserinin yan etkileri; hipotansiyon,
nörohormonal sistemin aktivasyonu ve taşiflaksi gelişmesidir.
Bu ilaçların herhangi birisi ile gelişen hipotansiyon,
ilacın dozunun düzenlenmesi veya geçici kesilmesi
ile düzeltilebilir. Volum eksikliğinde (ADKY’ye öncesinde
diüretik kullanımı durumunda veya aşırı terlemeye
bağlı), hipotansiyon riski daha büyüktür; Nesiritid yarılanma
ömrü daha uzun olduğundan etkisi Nitrogliserine
göre daha uzun sürer.
• Nitroprussid güçlü bir vazodilatör olduğundan,
güçlü hemodinamik profiline rağmen ADKY hastalarında
sıkca kullanılmamaktadır. Bunun birinci
sebebi infüzyonu sırasında hemodinamik monitorizasyon
istenmesinden öte intravenöz infüzyonun
hazırlanması için harcanan süre önemidir (ilaç ışığa
duyarlı olduğundan infüzyonun kanülünün bile ışığa
teması önlenmelidir).
Ayrıca altta KAH bulunan hastalarda mortaliteyi
yükseltme olasığı vardır (Akut iskemi, infarktüs sırasında
gelişen ADKY hastalarında kullanıldığında).Yan
etkisi rölatif olarak seyrek olsa dahi tiyosiyanat zehirlenmesidir.
Kötüleşmiş KY ile gelen hastalarda nesiritid ile kombine
edilmiş standart tedavi, tekbaşına standart tedaviye
kıyasla PKUB (pulmoner kapiller uç basınç) ve dispne
skorunu 3 saatte anlamlı düşürmüştür ( VMAC).
Ayrıca nesiritid PKUB’yi nitrogliserine göre daha
fazla düşürmüştür, fakat dispne skorunu nitrogliserine
kıyasla fazla düzeltmememiştir. 24 saatte elde edilen
benzer sonuçlar nesiritid lehine bulunmuştur.
Ancak ilk bildirilen bu faydalı etkilerin yanında,
nesiritid AKY’nin kötü prognoz markeri olarak bilinen
yükselmiş serum kreatinin düzeyi ile ilişkili bulunmuştur;
30 gündeki mortalitenin nesiritid ile arttığını ima
eden veriler bulunmaktadır. (JAMA2005;293:1900- 1905).
• Bu sonuçlara göre nesiritid kullanımı için varılan fikirbirliği;
nesiritid ADKY’de konjesyonu olan fakat
hipotansiyonu bulunmayan hastalarda indikedir;
nesiritid infüzyonu sırasında hipotansiyon oluşma-
sı doza bağımlı olup, özellikle diüretikler ile birlikte
kullanıldığında görülmüştür (J Card Fail 2006;12:30-8).
ADKY tedavisinde halen değerlendirilmekte olan
yeni bir vazoaktif ajan da Levosimendan’dır; kalsiyumsensitizeri
(duyarlaştıran) olup miyofilamentlerin kalsiyuma
duyarlılığını yükselterek miyokardiyal kontraktiliteyi
artırır. Levosimendanın ayrıca koroner ve sistemik
vazodilatör etkileri de vardır; miyokardın oksijen
talebini artırmadan ve aritmilere sebep olmadan olumlu
hemodinamik etkilere sahiptir.
Düşük debili KY hastalarında, 24 saat levosimendan
infüzyonunun, 24 saat dobutamin infüzyonuna göre hemodinamik
performansı (olumlu hemodinamik etkileri:
PKUB’de düşüş, kalp debisinde artış) daha üstün, 6
aylık mortalitesi ise daha düşük bulunmuştur (LİDO).
İntravenöz diüretikler, ADKY tedavisinin standart
bölümüdür; akut dekompanse olmuş hastalarda hatta
“kuru” denilenlerde bile, halihazırda önemli volum
genişlemesi ve sıvı retansiyonu bulunabilir (konjesyon,
hipervolemi). Diüretikler, özellikle yüksek dozda kullanıldıklarında,
ADKY hastalarında çeşitli zararlı sonuçlara
sebep olabilen nörohormonal sistemi aktive ederler. Bundan
başka, yüksek doz diüretik kullanımı KY’de yükselmiş
hastane mortalitesinin markeridir. Bu negatif sonucun
bir bölümü altta yatan hastalığın ciddiyetindendir.
İntravenöz kulp- diüretiği kullanımı konjestif semptomları
birdenbire rahatlatır, fakat övolemik durumun
sağlanabilmesi için tedavi birkaç gün sürdürülmelidir.
Bu hastalarda elektrolit anormalliklerini ve herhangi bir
renal fonksiyon kötüşleşmesini önleyebilmek için elektrolitler
ve renal fonksiyonunun seri olarak izlenmesi
gerekir.
Akut KY tedavisi sırasında birlikte renal fonksiyonda
azalma olabilir, konjesyonun semptom ve bulguları
bir müddet daha sürer. Bu hastalarda diüretik tedavi;
birçok klinisyen tarafından volum fazlalığının devam
etmesi gerekçe gösterilerek, kreatin düzeyindeki orta
derecede artışa rağmen devam ettirilir.
•Diüretik tedavisi sırasındaki kreatinin artışında önerilen
yaklaşım!.…. Hastanın ilaçları gözden geçirilmeli
ve gerekli değişiklikler yapılmalı, renal fonksiyon ve sistemik
perfüzyon optimize edilmelidir. Örneğin, geçici
olarak diüretiklerin kesilmesi veya inotropik tedavi
eklenmesi, aşırı volum fazlalığı bulunan uç olgularda
diyaliz (veya ultrafiltrasyon) gerekebilir veya her
şeye rağmen agressif ve yoğun diüretik tedavisi de
sürdürülebilir.
Geleneksel diyaliz veya hemofiltrasyon kullanılabilir…...
Övolemik duruma ulaşmada ultrafiltrasyon, agressif
intravenöz diürezden daha üstündür.