kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

142
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI
KY’de Kötü Prognoz ile İlişkilendirilmiş Faktörler
KY’de prognozu kötü etkileyen majör klinik parametreler
ve laboratuar tetkikleri. Bunlardan NYHA sınıfı, anemi,
yükselmiş kreatinin, düşük SVEF’si ve yükselmiş
BNP en önemli ve kullanımı kolay pratik faktörleridir.
Klinik özellikler:
• Yüksek NYHA sınıfı.
• Üçüncü kalp sesi.
Tetkikler:
• Düşmüş zirve oksijen tüketimi (MVO 2max
).
• Düşmüş SVEF.
• Yükselmiş pulmoner kapiller uç basıncı.
• Düşmüş kardiyak indeks.
• Hiponatremi.
• Anemi.
• Yükselmiş plazma noradrenalin (norepinefrin).
• Yükselmiş plazma BNP.
• Azalmış kalp hızı değişkenliği.
(Sosin DM. Heart failure. Investigatıon, Diagnosis, Tratment.
Manson Publ. 2006. s.16)
Prognoz (ESC-2008): KY’de prognozun belirlenmesi
karmaşık bir süreçtir. Çeşitli etyolojiler, yaş, eşlik eden
yaygın hastalıklar, bireysel tablonun ilerleme süreçleri
arasındaki farklılıklar (KY’ye bağlı ani ölüm ya da ilerleyici
hastalık sonucunda ölüm) üzerinde durulmalıdır.
KY bulunan bireylerde spesifik tedavilerin prognoz
üzerindeki etkisini öngörmek genellikle güçtür. Bağımsız
sonlanım gstergesi için en çok üzerinde durulanlar
aşağıda Tablo 1’de verilmiştir.
Kalp Yetersizliğinde Hasta Nasıl Ölmektedir
Kalp yetersizliği tedavisindeki gelişmelere rağmen mortalitesi
yüksek devam etmektedir. Bu hastalık yaşlıların
hastalığı olduğundan KY hastalarında komorbidlerin
prevalansı da yüksektir (bakınız Bölüm 3.1).
Noniskemik kardiyomiyopatide hasta iskemik
komplikasyonlardan ölebilmektedir. İmplante edilebilen
defibrilatörler ölümün sebebini ani aritmik sebepten
agressif kalp yetersizliğine değiştirebilir. Bilindiği gibi
AMİ sonrası erken periyodta ani ölüm kümelenmiştir.
• Tedavinin gerçek/mutlak gücü; uygulanan girişimlerin
kardiyovasküler ölümün ani ve ani-olmayan
sebeplerinin herikisinide azaltmasıdır.
• En basit sınıflama şeması olmasına rağmen; aritmik
ölüm ve dolaşım yetersizliği, iki ölüm sebebi de çoğu
zaman üst üste bindiğinden, ölüme götüren olayın
esas yerinin belirlenmesi çoğu zaman güçleşir.
• Özel not: …. Nonkardiyovasküler (NKV) sebeplere
TABLO 2. EF ile ölüm sebepleri
Korunmuş EF:
Non-KV ölüm (%49)
Koroner kalp ölümü (%29)
Diğer KV ölümler (%22)
Düşmüş EF:
Non- KV ölüm (%36)
Koroner kalp ölümü (%43)
Diğer KV ölüm (%21)
(Redfield MM. Circ Heart Fail 2008;1: 91-97)
bağlı ölümler, indeks KY teşhisinden sonra zaman
geçtikçe artmaktadır.
• …. Ejeksiyon fraksiyonu korunmuş olanlarda NKV
ölümler, düşmüş EF’ye göre daha büyük olasıdır
(%49’a karşı %36) (Tablo 2).
• Ancak dikkat edilmesi gereken nokta; …… her iki
hasta grubunda da NKV sebepler, EF’den ilişkisiz
olarak sıktır, anlamı;……. ölümün oluşumunda komorbidler
geçmişte sanıldığından daha çok önemlidir.
EF’si korunmuş hastalarda gösterilmiş koroner arter
hastalığı daha azdır, ilgili olarak kardiyovasküler
ölümler EF’si korunmuş hastalarda daha azdır; erkek
cinsiyet, diyabet ve sigara yükselmiş toplam ve kardiyovasküler
ölüm riskinin önemli indikatörüdür. Oysa ki
EF artmış kardiyovasküler ölüm riski ile ilişkilendirilmiştir
(toplam ölüm riski ile değil) (Haupton PJ.Circ Heart
Fail 2008;1: 89-90, Redfield MM. Circ Heart Fail 2008;1: 91-97).
Uzun-dönem takip sırasında EF mortalite ile iklişkilendirilememiştir.
• Kötü yaşam beklentisi ile ilişkilendirilmiş faktörler:
İleri yaş, erkek cinsiyet, önceden varolan diyabet,
sigara hikayesi ve kronik böbrek hastalığı. Hastalar
yaşlandıkça komorbidleri de artmaktadır.
KALP YETERSİZLİĞİNDE BİYOMARKERLER
Kalp yetersizliği sadece kardiyak yüklenme veya miyokard
hasarı sonucunda meydana gelen bir problem değildir,
ayrıca kardiyak miyositler, interstisyum da etkili
olan genetik, nörohormonal, inflamatuar faktörler ve
biolojik kompleks değişikler ile birliktedir.
Enzimler, hormonlar, biyolojik maddeler, kardiyak
stres ve miyosit hasarının diğer markerlerinin (ortak
olarak biyomarkerden bahsedilmekte) klinik önemi hastalığın
fizyopatoloji ve progresyonunda giderek arttığı
görülmektedir (Tablo 3).