kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

200 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI Posterolateral kommisur Posteriyor annulus Lateral papiller adale Anterior annulus Anterior yaprakcık Anteromedial kommisur Posterior yaprakçık (3 lob) Chordae tendineae Medial papiller adale • Kontraktil disfonksiyon (EF< %20) dilatasyonsuz sadece eser MR oluşturabilir. SV dilatasyonunun MR ve IMLC oluşturabilmek için önceden var olması gerekir. 3-boyutlu ekokardiyografi ile tetheringi standardize etmek için PA uçlarından anteriyor mitral anulusa olan mesafe ölçülmüştür (Şekil 5). Global SV disfonksiyonunda tethering uzunluğu MR’nin tek bağımsız öngöreni bulunmuştur (SVEF veya dP/dt bağımsız öngören bulunmamıştır). MR, SV sferikliği ile koreledir. Öyle ki MR sadece SV dilatasyonu ile ilgili değildir, aslında PA’ların posterolaterale doğru yer değiştirmesine artmış sferiklik sebep olabilir (Circulation 1997; 96:1999 –2008). ŞEKİL 4. Mitral aparatus ve SV miyokardiyumunun devamlılığı. Mitral anulus, yaprakcıklar, korda tendinalar, papiller adaleler ve sol ventrikül duvarları (N Engl J Med 2001;345:740). Geometrik değişikliğin merkezi rolü akut segmenter inferiyor iskemide kanıtlanmıştır; MR başlangıçta yoktur ve SV remodelingi ve PA’nın yer değiştirmesine paralel olarak sonradan gelişir. Hastalarda PA tetheringi, yaprakcık çadırlaşması (tenting) ve MR birbiriyle kuvvetle ilgilidir, sıklıkla posteriyor PA’yı taşıyan duvarların remodelingine bağlıdır, anteriyor Mİ’deki MR gibi A SV Apeks Papiller adale PA Eksensel (dik) komponent Tethering uzunluğu SA Anteriyor mitral annulus B SA MR SA P A P A SV SV ÇEKME DİKİŞİ YERİ DEĞİŞMİŞ PPA TEKRAR YERLEŞMİŞ PPA ŞEKİL 5. A, 3 boyutlu (3D) ekokardiyografide tethering uzunluğu. Sol, 3D ekokardiyografik yeniden düzenleme. Noktalı çizgi, anteriyor mitral anulustan en uzaktaki posteriyor papiller adale başına olan “tethering uzunluğunu” işaret etmekte. Sağ, Şematik görünümü. B, Dikiş yaklaştırarak tetkering uzunluğu azaltılır ve uçuca gelişi düzeltir, yer değiştirmiş posteriyor papiller adaleyi (PPA) anulusa doğru yakınlaştırır. A: Anteriyor yaprakcık. P: Posteriyor yaprakcık. SV: Sol ventrikül, SA: Sol atriyum, PA: Papiller adale. (Heart, Lung and Circulation 2008;17S-S29).
İskemik Mitral Regürjitasyonu 201 global remodeling olması gerekli değildir (J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125:135–143). 3-Boyutlu ekokardiyografi ile, iskemik kardiyomiyopatide mediyal mitral kapak en fazla çadırlaşan bulunmuştur, çünkü inferomediyal PA en fazla yer değiştirendir; asimetri, posteriyor yaprakcık taraklarının (scallop) aralarında asimetrik olarak uçuca gelmeleri MR’yi artırabilir. Bununla birlikte global disfonksiyonda anulus da dilate olmuştur. • Atriyal fibrilasyonda, tethering uzunluğu artmadan sadece anuler dilatasyon, önemli MR ile ilişkili değildir, burada; kısıtlanmış diyastol, sistolik yaprakcık gidiş-gelişi, artmış tetheringin MR’nin ekokardiyografik ipuçlarıdır. MR’nin Tam Olmayan, Basit Hikayesi (1) PA harabiyeti akut olarak MR meydana getirmez, MR PA’da retraksiyon ve nebdeleşme ile etanol injeksiyonunun kronik fazında olur. (2) Mİ hastalarında nadiren gerçekten PA uzaması ile prolapsus vardır. Bu gözlemler tetheringin aksini kanıtlamadan ziyade aslında; tethering mesafesinin yaprakcıkların uçuca gelme düzeyini belirlediğini kanıtlamıştır. İki vektörde tethering mesafesinin değişmesi; PA-taşıyan duvarın yer değiştirmesi, PA uzunluğunun değişiklikleri ile modüle edilebilir. Çok uzun ve çok kısa tethering mesafesi ile MR’nin bifazik olarak arttığı gösterilmiştir (Circulation 2002; 106(suppl I):I40–I45). PA’nın kontraktil disfonksiyonunun MR’yi paradoks olarak nasıl azatlığını böylece anlıyabiliyoruz, deneysel olarak yaratılan sınırlı infero-bazal Mİ ve bel verme (bulgıng) ve de MR’de; komşu PA’da akut olarak iskemi yapılarak, bu ventrikül kuvvetlerine cevap olarak PA’nın uzamasına sebep olur ve böylece tethering mesafesi ve MR’yi azalır (Circulation 2001; 104:1952–1957). Korunmuş PA kısalması tethering ve MR’yi artırır; böylece MR’nin meydana gelmesinde tethering uzunluğu ve PA-ventriküler duvar kompleksinin merkezi rolü kanıtlanır (Echocardiography. Am J Cardiol. 2004; 94:45– 49). Tethering ve karşı kapanma kuvvetleri arasında ikiye bölünme de basitleştirilebilir: Herikisininde karıştığı, mitral yaprakcıklarının denge pozisyonu üzerlerlerine etki eden kuvvetler ile belirlenir, annular ve PA tethering kuvvetleri ve SV geometrisinin yarattığı kuvvetler dahil (Şekil 3). Normalde, ince yaprakların kapanması için az kuvvet gerekir böylece MR tethering olmadan global disfonksiyonla meydana getirilemez. Bununla birlikte bir kere Tethering artığında ve tetheringe karşı çıkan daha az kuvvet sağlanabildiğinde yaprakcık kapanışı daha fazla bozulur. Rekabete giren bu kuvvetlerin tek dinamik paterni yaratığı gösterilmiştir; mitral kapaktaki akım (sistolde MR akımı) ve delik alanı (etkili mitral regürjitanalanı) erken ve geç sistolde en fazladır ve sıklıkla mid- sistolde zirve SV basıncı yaprakcık kapanma basıncından büyük olunca paradoks olarak akım ve delik alanı azalır (Şekil 6). A Sistol Diyastol B Normalleştirilmiş değerler Normalleştirilmiş değerler 1 0.5 0 1 0.5 0 SV SA Pace- CRT SA ve SV basınç ERO zaman zaman ŞEKİL 6. A, Renkli Doppler M-mode sistolde ekokardiyografi iskemik MR akımındaki dinamik değişiklikleri göstermektedir. Kapağın sol tarafında birbirine yaklaşan bölge (beyaz çizgi) erken ve geç sistolik zirvelerdir (oklar). B, Transmitral basınç gradiyentinde (TMP) dinamik değişikliklerin şematik ilişkisi ve kardiyak resenkronizasyon ile etkili regürjitasyon deliği (ERO). Uyarı-verme (Pace) kapalı iken (üstte) kontraktilite düşük; SV basıncı ve TMP yavaşca yükselir, gecikmiş zirve. Böylece ERO alanı uzun süre rölatif büyük kalır. Kardiyak resenkronizasyon sırasında (CRT; altta), kontraktilite düzelir ve TMP hızla yükselir, daha erken zirve. Sonuçta EFO gölgeli bölgedeki düşük değerlere uzun süre için daha erken düşer. ERO başlangıç değerinin
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56 and 57:
Page 58 and 59:
Page 60 and 61:
Page 62 and 63:
Page 64 and 65:
Page 66 and 67:
Page 68 and 69:
Page 70 and 71:
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151: 150 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 197 and 198: BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199: İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 203 and 204: İskemik Mitral Regürjitasyonu 203
Page 213 and 214: BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 219 and 220: esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 239: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 250 and 251:
Page 252 and 253:
Page 254 and 255:
Page 256 and 257:
Page 258 and 259:
Page 260 and 261:
Page 262 and 263:
Page 264 and 265:
Page 266 and 267:
Page 268 and 269:
Page 270 and 271:
Page 272 and 273:
Page 274 and 275:
Page 276 and 277:
Page 278 and 279:
Page 280 and 281:
Page 282 and 283:
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302:
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar