kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

Kalp Yetersizliği Sendromu 83
Proteinüri, kaptopril ile tedavi edilenlerin %1’den
azında meydana gelmiş, özellikle altta yatan renal
kollajen vasküler hastalık veya başka bir immunolojik
anormalliği olanlarda, kaptopril dozu günde 150 mg’ı
aşmışsa. Sebebi; immun mekanizmaların uyarılması ve
rölatif hipotansiyon olabilir, diğer ACEİ’ler ile de proteinüri
görülmüştür.
Granülositoz, çok nadir olup kollajen vasküler hastalığı
ve immunolojik bozukluğu olanlarda görülebilir.
Tedavinin ilk 4 ayında ortaya çıkar, tedavi kesildikten 3
hafta sonra kaybolur.
Dispne ve/veya hırıltılı solumak (wheeze), özellikle
bazı asmatiklerde tedavinin birinci haftasında gelişebilir.
• Kaptopril ayakta gezinebilen (ambulatuar) hastalarda,
furosemidin diüretik etkisini inhibe edebilir.
Nadir yan etkiler; başağrısı, yorgunluk, bulantı, baş
dönmesi, diyare, impotans, libido kaybı, miyalji, adale
krampları, saç dökülmesi, hepatit, kolestatik sarılık,
akut pankreatit ve antinükleer antikorların oluşması.
Aldosteron Kaçağı
Kronik ACE inhibitörü tedavisindeki KY hastalarında
daha belirgindir. Anlamı ACE inhibisyonuna rağmen
A –II ve aldosteron halen üretilebilmektedir (aldosteron
kaçağı). Bunun bir sebebi kötü ilaç kompliyansı, yetersiz
doz artırılışı olabilir, veya başka yolların üzerinden- AII
ve aldosteron üretimi. Örneğin; A –II enzim- şimaz etkisi
ile aldosteron A –I üzerinden meydana getirilebilir,
veya aldosteron üretimi adrenokortikotrop hormon tarafından
da uyarılabilir.
Devamlı yükselmiş A –II düzeyi, ACE ile inhibe
edilmiş KY hastalarının %15-50’nde bildirilmiştir, aldosteron
üretimi de benzer olarak bu hastaların yaklaşık
%40’da devam eder.
İnkomplet RAAS inhibisyonunun klinik sekeli bilinmemektedir
(yükselmiş mortalite ve morbidite ile ilişkili
olabilir). Daha etkili RAAS blokajı bazı hastalarda
tedavinin faydasını artırabilir (ARB, +AA,/ACEİ kombinasyonu
gibi).
Anjiyotensin II Reseptör Blokerleri:
Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB), anjiyotensin –
II’nin etkisini, hipertrofiyi yöneten tip –I reseptörlerinde
bloke etmektedir. Öksürük veya anjiyoödeme bağlı olarak
ACEİ tolere edemeyen hastalarda önemli rolu vardır,
avantajı bradikinin birikimine sebep olmayan daha
spesifik etkisdir. ACEİ’lere ek olarak veya ACEİ’lerin
yerine geçmesi için ACEİ’lerden daha üstün mortalite
veya başka bir faydası (klinik üstünlüğü) bulunup bulunmadığı
açık değildir.
Kalp yetersizliğinde 12 hafta Kandesartan tedavisi
ile, ilaç iyi tolere edilmiş, egzersiz toleransı ve dispne
düzelmiş, göğüs radyogramında kardiyo-torasik oran
azalmıştır (STRETCH).
Birçok küçük çalışmanın sistematik sonucuna göre
NYHA –II, -III hastalarda mortalite Losartan ile plaseboya
göre düzelmiştir. Buna karşılık ARB ile KY tedavisi
ACEİ’lere daha üstün gösterilememiştir.
KY’li yaşlılarda Kaptopril ile Losartanı karşılaştıran
güvenlik ve vetkinlik çalışmasında, losartan ile ölüm
ve/veya KY ile hastaneye yatış azalma eğilimi göstermiştir
( ELİTE).
ELİTE-II’de ise, heriki ilaç ile yaşam beklentisi veya
hastaneye yatış faydasında fark saptanmamıştır, bununla
birlikte Losartan hastalar tarafından kaptoprile göre
daha iyi tolere edilmiştir.
NYHA –II, -IV KY hastalarında Valsartanın, standart
KY tedavisine (ACEİ, Bb) ilave edilmesi ile hastane yatışına
bağlı olarak kombine edilmiş ölüm ve morbidite
azalmıştır. Ancak fayda ACE inhibitörü almayan hastalarda
daha fazla belirgin olmuştur (Şekil 28). İlginç
olarak ARB, ACEİ ve Bb kombinasyonu alan hastalarda
bu kombinasyon atmış mortalite ile ilişkili bulunmuştur
( Val-HeFT; KKY’de valsartan).
Semptomatik KY’de plasebo ile karşılaştırılan Kandesartan
(32 mg günde bir defa) çalışmasında,en az 2
yıl takip edilen hastalarda, median 38 ay takipten sonra
mortalite kandesartan ile %23, plasebo ile %25 bulunmuştur
(kombine edilmiş CHARM analizi; KKY
hastalarında kandesartanın mortalite ve morbiditeye
etkisi).
Kandesartan grubunda istatiksel olarak anlamsız
çok az kardiyovasküler ölüm (%20’ye karşı, %18) ve anlamlı
daha az KY ile hastaneye yatış (%24’ye karşı %20)
olmuştur.
Plaseboya göre, daha fazla hastada, renal disfonksiyon,
hipotansiyon ve hiperkalemi’ye bağlı olarak olarak
özellikle ACEİ veya spironolaktona kandesartan eklenenlerde,
kandesartan daha sık bırakılmıştır.
NYHA - fonksiyonel sınıfı II, - IV ve SVEF ≤%40,
ACEİ tedavisindeki KY hastalar Kandesartan (hedef
doz, 32 mg günde bir defa) ve plasebo tedavisi olarak
(ACEİ +ARB ve ACEİ) randomize edilmiştir; mediyan
41 ay takip sonrası primer sonlanma noktası (ölüm ve
hastaneye KY ile yatış) kandesartan ile %15 anlamlı
rölatif risk azalma göstermiştir (%42’ye karşı %38)
(CHARM-Added; ACEİ de alanda; sistolik disfonksiyona
bağlı KKY’de kandesartanın etkisi).
Geçmişteki intoleranstan dolayı ACEİ almayan
semptomatik KY ve SVEF ≤%40 hastalar; kandesartan
(32 mg günde bir defa) veya plasebo olarak randomize
edilmiştir; mediyan 33.7 ay takip sırasında kardiyovasküler
ölüm veya KY ile hastaneye yatış kandesartan ile
%33, plasebo ile %40 olmuştur ( CHARM-Alternative;
sistolik disfonksiyona bağlı KKY’de ACEİ intoleransı
olanlarda kandesartanın rolü) (Şekil 28).