kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Kalp Yetersizliği Sendromu 117<br />
AKUT VAZODİLATÖR TEDAVİ<br />
Nitrogliserin<br />
“Sıcak – Nemli” hemodinamik profili saptanan hastanın<br />
(profil- B) akut tedavisinde kullanılmaktadır.<br />
Major hemodinamik etkileri: Venodilatasyon ile<br />
venöz kapasiteyi artırarak yükselmiş ventriküler volum<br />
ve basıncı ve böylece pulmoner venöz konjesyonu düşürerek,<br />
ADKY’de yükselmiş ventrikül dolum basınçlarına<br />
bağlı olarak oluşan dispne semptomunu düzeltir.<br />
Vazodilatasyon etkisi vasküler düz kasların relaksasyonu<br />
sonucudur; primer olarak nitratların sebep olduğu<br />
Nitrosofiyollerin teşekkülü hücreiçi cGMP artışına<br />
sebep olur, diğer mekanizmalar; vasküler endotelde<br />
prostasiklin veya prostoglandin- E’nin teşekkül ve salgılanışının<br />
uyarılmasıdır.<br />
Nitratlar ile venodilatasyon daha ağırlıkta olmakla<br />
beraber, yüksek dozlarda arteriyel dilatasyona neden<br />
olarak, sistemik vazokonstriksiyon durumunda yükselmiş<br />
SVR (sistemik vasküler rezistans) ve ventriküler<br />
impedansta anlamlı düşme meydana getirir.<br />
İntravenöz nitrogliserin en sık kullanılan preperattır.<br />
İntravenöz infüzyon hazırlanıp başlanana kadar sublingual<br />
tablet ve spreyler nadiren de olsa kullanılabilir.<br />
İntravenöz nitrogliserin: Tipik başlama dozu: 0.2<br />
micg/kg/dk, semptomlar düzelene kadar ve PAK takılanlarda<br />
(tercihen balonlu Swan-Ganz termodilüsyon<br />
kateteri ile) hemodinamik parametreler optimal düzeye<br />
gelene kadar dozu dakikada 0.1-0.2 micg/kg/dk hızla<br />
artırılarak titre edilir.<br />
• Atım hacmi ve kardiyak debi artışı ile afterloadta düşme<br />
sıklıkla doza bağımlıdır (en az 0.4 micg/kg/dk).<br />
Devamlı infüzyonu sırasında tolerans gelişme eğilimi<br />
olduğundan; arzulanan hemodinamik etkiyi sürdürebilmek<br />
için intermitan doz artırılması gereklidir. Nitrogliserin<br />
infüzyonunun diğer bir problemi; ilacı adsorbe<br />
eden polivinil klorid tüpler ve solusyon torbalarıdır.<br />
Nitroprussid<br />
Çok güçlü afterload düşürücü etkisi olan kuvvetli venöz<br />
ve arteriyel vazodilatördür. Nitroprussid Nitrosofiyol<br />
ve nitrik oksit teşekkülü yolu ile arteriyel ve venöz<br />
düz kaslarda relaksasyona sebep olur.<br />
Nitrogliserin gibi artmış venöz tonusu düşürerek<br />
venöz kapasiteyi artırır, bununla birlikte, santral kan<br />
akımınının yönünü perifere doğru değiştirir; bu etki sağ<br />
ventrikül basıncı ve volumunda düşmeye sebep olur.<br />
Nitroprussidin afterload üzerine etkisi daha hızlı ve<br />
güçlüdür; böylece öne-doğru atım hacmi ve <strong>kalp</strong> debisi<br />
dramatik artar, birlikte SV’nin dolum basınçları ve<br />
volumları ile valvular regürjitasyon da anlamlı azalır.<br />
Afterloadtaki düşüş, aort basıncında major değişikliğe<br />
sebep olmamaktadır.<br />
Bu özellği, artmış SVR’ye sekonder atım hacmi düşmüş<br />
“Nemli-Soğuk” profilli hastalarda (profil- C) ilacın<br />
etkisini artırır.<br />
• Nitrogliserinden farklı olarak nitroprussid “koroner<br />
çalma”ya (“coronary steal”) sebep olur (noniskemik<br />
zonun arteriolar dilatasyonu ve akımının yönünün<br />
iskemik bölgeden çevrilmesi).<br />
• Nitroprussidin intravenöz verilmesi infüzyon pompası<br />
ile olmalıdır.<br />
Başlangıç dozu: 0.10-0.20 micg/kg/dk. İnfüzyon başladıktan<br />
60-90 saniye sonra etkisi belirginleşir ve semptomatik<br />
hipotansiyon gibi yan etkisi de olabilir.<br />
• Vazodilatör etkisi infüzyon kesildikten 20-30 dakika<br />
içerisinde azalır.<br />
• ADKY’de infüzyon sırasında kan basıncının sürekli<br />
kaydedilmesi, izlenmesi ve arteriyel kan gazı takibinin<br />
yapılabilmesi için, intra-arteriyel kateter takılması<br />
sıklıkla tavsiye edilir.<br />
• Nitroprussid infüzyonu sırasında periferik arterden<br />
(radiyal arter gibi) basınç ölçümü santral aortik<br />
basınçtaki düşmeyi yansıtmayabilir (çünkü nitroprussid<br />
santral aortaya yansıyan arteriyel dalgaların<br />
zamanı ve amplitüdününde değişiklikler meydana<br />
getirebilir.<br />
• Bunu tanımlayan bir bulgu; hastada klinik bulgular<br />
sistemik hipoperfüzyon ile uyumlu olmasına rağmen<br />
periferik arteriyel basınç makul düzeyde alınabilir<br />
(“sistemik hipoperfüzyon ile normal kan basıncı”<br />
gibi).<br />
Nitroprussid ile arzulanan klinik ve hemodinamik<br />
sonlanma noktası sağlanana kadar ilaç hızla titre edilmeli.<br />
Hedefleri: Anlamlı taşikardi ve sistemik hipotansiyondan<br />
kaçınarak, PKUB: 18- 20 mmHg, SVR: 1,000-<br />
1,200 din/cm -5 /sn, MR’nin azalması; atım hacmi, <strong>kalp</strong><br />
debisive sistemik perfüzyonunun düzelmesidir.<br />
ADKY’de özellikle miyokardiyal iskemi varsa, preload<br />
ve atım hacmi açısından Starling mekanizmasına<br />
dikkat edilmelidir (preloadun aşırı düşmesi ile atım<br />
hacmi ve buna bağlı koroner perfüzyon basıncı da düşeceğinden<br />
iskemi artabilir), yine de hemodinamik hedeflere<br />
ulaşılana kadar nitroprussid titre edilmelidir,<br />
nadiren akut KY tablosunda, yeterli vazodilatasyonu<br />
sürdürebilmek için >4-5 micg/kg/dk dozlar gerekebilir.<br />
Bu dozların, tiosiyanat ve siyanid toksisite riskinden<br />
dolayı uzun süre (>72 saat) sürdürülmesi önlenmelidir.<br />
ADKY’de nitroprussidin en ağır yan etkisi sistemik<br />
hipotansiyondur. Özellikle miyokardiyal iskemi ve infarktüsü<br />
olan ve SKB
Change language