kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

Kronik Kalp Yetersizliğinin Cerrahi Tedavisi 259
süreklilik VAD’lerin major mortalite ve morbidite sebebidir
ve bunun düzeltilmesi uzun-süreli sonuçların en
önemli yardımcısıdır (Heartmate-II DT).
Küçük pompaların vucut yüzeyi büyük hastalarda
yeterli olup olamayacağı sorulmaktadır Heartmate–II
pompası ile desteklenenlerin vucut yüzeyi 1.4-2.7 m 2
‘dir; pompanın daha büyük hastalara eşit olarak sonuçları
iyi bulunmuştur, fonksiyonel kapasite için akım yeterlidir.
VAD desteği döneminde son-organ disfonksiyonu
ve diğer komorbidler anlamlı düzelmiş (%13’ünün
renal fonksiyonu yeterli düzelmiştir veya pulmoner
hipertansiyon ile transplantasyona gitmeyi başarmıştır,
bir yılda sağ kalım %88).
Birçok yeni cihaz vardır, örneğin Circulite pompa
(Şekil 17). Çok küçük olup, kalp pil cebi gibi lokal cerrahi
insiyon ile yerleştirilmektedir 2-2.5 litre akım sağlamaktadır,
hastalık ilerleyip daha fazla akıma ihtiyaç
göstermeden önce kullanılmak için biçimlendirilmiştir.
KARDİYAK TRANSPLANTASYON
Günümüzde, son-evre kalp hastalığındaki seçilmiş
hastalarda, iyi saptanmış tedavi seçeneğidir. Başka alternatifi
olmayan hastalara sunulmaktadır; kardiyak
transplantasyon ile sağkalımın uzatılma şansı ve yaşam
kalitesi düzeltilebilir. Fakat, tedavi edici prosedür olarak
algılanmamalıdır.
Bununla birlikte primer problemi KY olan hasta başarılı
transplantasyon ile teselli olabilir, fakat bundan
sonra kronik immunosupresyonun sekonder etkilerinden
dolayı yeni başlayan muhtelen uzun süreli komplikasyonlar
hastanın primer sorunlarıdır.
UNOS (united Network of Organ Sharing), ulusal organizasyondur,
birlikte lokal organ-edinme ajanslarının
ve transplantasyon bekleyenlerin listesini bulundurur;
bu süreçte olası organ vericisini değerlendirmeye başlar
ve verici tanımlandığında organı ayırır ve transplantasyon
sürecinin tüm alanlarında yıllık istatistikler derler.
Diğer kayıtların verilerine dayanarak, dünya genelinde
her yıl >4,000 kalp transplantasyonu yapılmaktadır.
1990’dan beri, listede kardiyak transplant bekleyen
hastaların sayısı ABD’de bunun iki katıdır. Vericilerin
kıtlığı, heryıl 1.5-3.0 kat hasta verici iken (son-evre KY
gelişmesi ile) kardiyak transplantasyon için listeye girmektedir.
2001 yılında listede bekleyenlerin yıllık mortalitesi
%15’dir, bu son 10 yılda giderek azalmıştır (muhtemelen,
son-evre konjestif KY’deki medikal tedavilerin
düzeltilmesi ve İCD kullanımın artmasından). Yıllık
transplantasyon sayısı da azalmıştır, ancak bekleme süresi
giderek devamlı uzamaktadır.
UNOS 2003-2004 verilerinde mediyan bekleme süresi;
status -1A için: 49 gün, status -1B için: 77 gün, ve status
-2 hastalar için: 308 gündür. Bu sonuçlar yanıltıcıdır;
örneğin, farklı kan grubu tiplerinde; tip –O kan grubu
hastalar diğerlerine göre anlamlı olarak daha uzun bek-
lemektedir. Tip –O kan grubunda status -2 hasta transplantasyon
için tartışmasız >2 yıl beklemektedir.
Erişkin kardiyak transplantasyon primer indikasyonu
son 5 yılda iskemik (%42) ve noniskemik (%46) kardiyomiyopati
arasında ayrılmıştır. Diğerleri; valvuler
kapak hastalığı (%3), erişkin konjenital kalp hastalığı
(%2), tekrar-transplantasyon (%2).
Transplantasyon sonuçları ise daha yaşlı ve ağır hastalara
rağmen giderek iyileşmeye devam ediyor. Son 5
yıla kıyasla intravenöz inotropik destek alan hastalar
azalmıştır (%44’den %34’e). Transplantasyon zamanında
hastaların daha fazlası (%30) mekanik dolaşım desteğindedir
(5 yıl önce sadece %15 hasta mekanik dolaşım
desteği alıyordu).
2004 verilerine göre UNOS statusu ile sağkalım oranı:
status –IA hastalarda, 1 yılda %85.7, 3 yılda %75.2, 5
yılda %68.8.
Status -1B hastalarda, 1 yılda %87.3, 3 yılda %80.3, 5
yılda %72.7.
Status -2’deki hastalarda ise, 1 yılda %90.6, 2 yılda
%81.8, 5 yılda %74.
Kardiyak Transplantasyon İndikasyonları
A. Hasta konjestif KY’nin optimal tedavisinde olmalıdır.
B. Konjestif dekompanse KY’nin geri-dönüşümlü sebepleri
ekarte edilmelidir (hipotiroidzm, taşikardinin-yönettiği
kardiyomiyopati, alkol bağımlılığı,
uyku apnesi, hipertansiyon ve ilaçlara uyumsuzluk).
C. Dekompanse konjestif KY’nin cerrahi ile geri-döndürülebilen
sebepleri (valvuler kalp hastalığı, geniş
iskemik veya canlı alanı sulayan revaskülarize edilmemiş
koroner arter hastalığı, rezeksiyon ile tüm hemodinamiği
düzelen SV anevrizması gibi hipertrofik
obstrüktif kardiyomiyopati dışlanmalıdır.
D. Hasta çok hasta veya CRT’ye aday değilse, alternatif
olarak CRT semptomların düzelmesinde veya alttaki
patolojinin ilerlemesinin durdurulmasında yetersiz
kalmışsa.
E. Şayet önceki kriter karşılanmışsa, kardiyak transplantasyon
indikasyonu aşağıdakiler ile değerlendirilmelidir:
1. Mekanik destek ihtiyacı olan kardiyojenik şok
(LVAD veya İABP).
2. Kardiyojenik şokta hemodinamik stabilizasyon
için devamlı İV inotropik tedavi gerekenler.
3. NYHA sınıf –III veya –IV KY semptomları, özellikle
kötüleşme ilerliyorsa.
4. Tekrarlayan yaşamı-tehdit eden SV aritmileri:
İCD takılması ve antiaritmik ilaç tedavisine rağmen
(amidaron)’a veya uygunsa kateter ile ablasyona
teşebbüs etmek.
5. Son-evre kompleks konjenital kalp hastalığı, pulmoner
hipertansiyon olmayanlar.
6. Olası medikal veya cerrahi tedavi seçenekleri olmayan
refrakter angina.