kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

288
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI
Sağ ventrikül içerisinde belirgin 3 kas bandı bulunmaktadır.
Bunlar pariyetal band, septomarjinal band ve
moderatör bandlardır. Pariyetal band, infundibuler septum
ile birlikte triküspit ve pulmoner kapakları birbirinden
ayıran, C şeklinde bir yapı olan “supraventriküler
kristayı” oluşturur. Septomarjinal band ise anteriyor
papiller kasa yapışan ve moderatör bandın septumun
ön yüzünden apekse doğru uzanan bölümüdür. İleti
sisteminin sağ dalı septum ve moderatör band boyunca
seyreder.
Triküspit kapak üç yaprakçıktan ibarettir. Bunlar anteriyor,
septal ve posteriyor yaprakçıklardır. Anteriyor
ve posteriyor yaprakçıkların kordaları serbest duvardan
doğan ve moderator bandla kaynaşan büyük anteriyor
papiller kasa uzanır. Posteriyor duvardan çıkan birçok
küçük papiller kasa, posteriyor ve septal yaprakçık kordaları
yapışır. Septal papiller kas ya yoktur veya rudimenterdir.
Anteriyor ve septal yaprakçık kordaları doğrudan
septuma yapışır. Pulmoner kapak, aort kapaktan
daha yüksekte yerleşmiştir. Ön, sağ ve sol olmak üzere
üç yaprakçığı bulunur. Sağ ventrikül genellikle sağ koroner
arterden kanlanır.
İntrauterin yaşamda, pulmoner arteriyollerin hipertrofik
kas tabakasına bağlı olarak pulmoner vasküler direnç
yüksektir. Sağ ventrikül yüksek dirence karşı çalıştığından
göreceli ventrikül hipertrofisi vardır. Doğumla
beraber kandaki oksijen konsantrasyonunda artış, pulmoner
arteriyollerde vazodilatasyona ve pulmoner vasküler
dirençte azalmaya neden olur. Yine, doğum sırasında
plasenta ayrılması ve göbek kordonunun klampı
ile sistemik vasküler direnç hızla yükselir. 140
Yetişkinde ise, ince cidarlı SaV, düşük dirençli akciğer
damar yatağına karşı düşük basınçla çalışır. Pulmoner
arterin diyastolik basıncı ile pulmoner venler ve
sol atriyum basıncı arasında küçük bir fark vardır. Sol
atriyum basıncında herhangi bir artış pulmoner arter
basıncını dolayısıyla SaV’ün işini önemli derecede arttırır.
Aynı şekilde, SV diyastolik doluşu pulmoner venöz
dönüşe bağımlıdır. Bu nedenle, SaV fonksiyonunu etkileyen
bir anormallik de SV fonksiyonunu etkiliyecektir.
Sağ ventrikül duvar hareketleri de yapısı kadar karmaşıktır.
Sistol sırasında SaV’ün sinus bölümünde, bazalden
apekse doğru longitudinal kısalma ve septuma
doğru ise, radiyal hareket oluşmaktadır. Yine aynı anda,
sirkumferensiyal harekette SaV rotasyonuna neden olmaktadır.
İnfundibulum bölümündeki kasılma hareketi
ise, sinus bölümünden yaklaşık 25msn sonra başlayarak,
SaV’de “peristaltik” bir harekete neden olur. 141
Sol ventrikülde olduğu gibi SaV fonksiyonları da,
kalp hızı, ritm, kontraktilite ve yüklenme durumlarından
etkilenir. Normal SaV sistolik fonksiyonu ard yüke
bağımlıdır. Bu bağımlılık akciğer hastalıklarıyla ilgili
fizyopatolojik durumlarda belirginleşir. Sistolik fonksiyonlar
temel olarak, EF ile, diyastolik fonksiyonlar ise;
İVRZ, esneklik ve ventrikül diyastolik doluş özellikleri
ile değerlendirilir. Değerlendirmede, hem girişimsel
hem de girişimsel olmayan metodlardan yararlanılır.
Ekokardiyografi, radyonüklit anjiyografi, manyetik
rezonans (MR), bilgisayarlı tomografi (BT), termodilüsyon
ve anjiyografi, günümüzde yararlanılan metodlardır.
Bunlardan kısa sürede uygulanabilen, sık tekrarlanabilen
ve girişimsel olamayan bir yöntem oluşu ile
ekokardiyografi klinik pratikte büyük avantaja sahiptir.
Radyonüklit anjiyografi, MR, BT gibi gelişmiş tekniklerden
ise, hasta başında yapılamaması, tetkikin uzun
sürmesi, her merkezde bulunmaması ve nispeten pahalı
oluşu nedenleriyle, sınırlı sayıda vakada yararlanılır. Üç
boyutlu ekokardiyografi ile hacim ve fonksiyon değerlendirmede
umut verici çalışmalar bulunmakla birlikte,
bu konuda henüz klinik deneyimin az oluşu kullanım
sınırlılığını oluşturmaktadır.
2. Sağ Ventrikül Fonksiyonlarının
Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi
Sağ ventrikülün kompleks anatomik yapısı, düzensiz
endokardiyal yüzeyi ve dar akustik penceresi ekokardiyografik
değerlendirmede zorluk yaratmaktadır. Bu
nedenle günümüzde, SaV fonksiyonlarının değerlendirilmesinde,
geleneksel ekokardiyografi ölçümlerinin yanında,
DDE ve strain görüntüleme teknikleri ile yapılan
çalışmalar hız kazanmıştır.
A. İki boyutlu ve “M-Mod” ekokardiyografi:
• Sağ ventrikül çapları, hacimleri ve ejeksiyon fraksiyonu:
Sağ ventrikül, iki boyutlu ekokardiyografi ile görsel
olarak, parasternal uzun eksen, kısa eksen ve apikal 4
boşluktan değerlendirilebilir. Normalde, SaV büyüklüğü,
SV’ün yaklaşık 2/3’ü kadardır. 142 Normal bir SaV’ün
hilal şeklindeki yapısı, ventrikül hacimlerinin hesabını
zorlaştırmaktadır. Sağ ventrikül patolojilerinde ise, SaV
genişledikçe şekli daha elipsoid hale geldiği için hacim
değerlendirmeleri kolaylaşır. Sağ ventrikül çaplarının
parasternal uzun eksen görüntüler üzerinden “M-Mod”
ile ölçümü, SaV‘ün kompleks anatomisine rağmen kullanışlı
olduğu bildirilmektedir. 143 Bu yöntem ile ölçülen
SaV EF’nun, radyonüklit anjiyografi ile belirlenen EF ile
yakından ilişkili olduğu gözlenmiştir. 144
Sağ ventrikül çapları, apikal 4 boşluktan yada parasternal
uzun eksenden değerlendirilebilir. Şekil 31’de
SaV’ü ileri derecede genişlemiş bir hastanın, parasternal
uzun eksen ve apikal 4 boşluk görüntülerden SaV sistol
sonu çapı ölçümleri gösterilmiştir.
Sağ ventrikül diyastol sonu ve sistol sonu hacimleri,
SV’de olduğu gibi “Simpson” veya “area-length” metodu
ile değerlendirilir. Simpson metodu ile hacimlerin
gerçek değerinden %40 fazla bulunabildiği gösterilmiştir.
107 Bunun nedeni trabekülasyonlar, papiller kaslar,
septumun dış bükey şekline bağlı hacim değişiklikleri
olabilir. Yine de bu kural, hacim hesaplarında yaygın