kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
210<br />
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI<br />
TABLO 2. Kronik iskemik MR’de cerrahi indikasyonları<br />
• ACBG’ye giden ağır MR ile, SVEF>%30 hastalar<br />
(İnd sınıf –I, kanıt C).<br />
• ACBG’ye giden orta derece MR hastaları, şayet tamir<br />
uygulanabilecekse (İnd sınıf –IIa, kanıt C).<br />
• Ağır MR’de asemptomatik hastalar, SVEF %30, revaskülarizasyon seçeneği<br />
olmayan, tıpsal tedaviye refrakter ve düşük komorbiditeli<br />
hastalar (İnd sınıf–IIb, kanıt C).<br />
Bununla birlikte koroner arter hastalığı ve SV disfonksiyonunun<br />
prognostik önemi vardır. MR’nin bulunması<br />
ve ciddiyeti, yükselmiş mortalite ile bağımsız<br />
olarak ilişkilendirilmiştir.<br />
Değerlendirme<br />
(European Heart Journal 2007; 28: 230-68)<br />
AMİ sırasında şok bulunması durumunda papiller adale<br />
rüptürüne bağlı akut MR düşünülmelidir. Üfürüm<br />
duyulamayabilir, bu tabloda ekokardiyografi önemli<br />
ipuçları sağlamaktadır. Üfürümün düşük şiddete olması,<br />
MR’nin önemsiz olduğunu göstermez.<br />
• Unutulmamalıdır: MR dinamik bir durumdur<br />
ve ciddiyeti aritmiler, iskemi, hipertansiyon veya<br />
egzersize bağlı olarak zamandan zamana değişebilir.<br />
Akut pulmoner ödem, iskemik MR ve şiddetli<br />
egzersizin neden olduğu regürjitasyonun<br />
artması sonucunda olabilir.<br />
Teşhis etmek ve kapakları normal olan hakiki iskemik<br />
MR’yi, dejeneratif hastalıktaki organik MR’den<br />
ayırt etmek için ekokardiyografik muayene faydalıdır.<br />
Mİ sonrası, iskemik MR rutin olarak bakılmalı ve<br />
MR’nin Doppler ile değerlendirilmesi yapılmalıdır;<br />
regürjitan jetin renkli akım haritasını yapmak, İMR’yi<br />
fazla hesaplayabilir. Kantitatif metodların kullanılması<br />
önemli bilgiler verir. İMR’de, regürjitasyon şiddetinin<br />
düşük olduğu olgularda (ERD 20 mm 2 ve 30 mL regürjitan<br />
volum), kantitatif metodların kullanımı önerilmektedir<br />
(Bölüm 1.9).<br />
İMR dinamik bir hastalıktır, dolayısı ile mantıksal<br />
olarak stres testleri hastalığın yeniden değerlendirilmesinde<br />
önemli rol oynayabilir.<br />
• Ameliyat sırasında MR tedavisine karar vermek<br />
için TEE (transözefajeyal ekokardiypografi) kullanılmamalıdır,<br />
cerrahi sırasında afterload ven düşmesi<br />
MR’nin derecesini azaltabilir. Operasyon öncesi<br />
miyokardiyal canlılığın araştırılması için prognozun<br />
öngereni olarak PET ve düşük-doz dobutamin<br />
ile stres testi kullanılmıştır. Koroner arterlerin<br />
durumun koroner anjiyografi ile değerlendirilmesi<br />
tanıyı tamamlar ve revaskülarizasyon seçeneği sağlar.<br />
Cerrahi Sonuçları<br />
İMR’de organik MR’ye göre sonuçlar kısıtlı ve heterojendir.<br />
İMR’de cerrahi, seçenek olarak kalmıştır. Operatif<br />
mortalitesi organik MR’den daha yüksektir, uzun dönem<br />
prognozu da yeterli değildir, kapak tamirinden<br />
sonra MR’nin tekrarlama oranı yüksektir. Bu olumsuz<br />
sonuçlar, kısmen iskemik MR hastalarındaki eşlik eden<br />
komorbidlere bağlıdır.<br />
Girişim gerekiyorsa tercih edilecek cerrahi prosedür<br />
tartışılmalıdır. Kapak tamiri lehine, diğer etyolojilere<br />
göre daha yüksek mortalite ve MR tekrarlama riskine<br />
rağmen olumlu eğilim vardır. İMR hastalarının çoğunluğu<br />
küçültücü rijit halka anuloplastisi kullanılan tamirden<br />
fayda görmüştür. Ancak, daha kompleks yüksek-risk<br />
tablosunda; tamir sonrası sağkalım tamir veya<br />
replasmana benzerdir.<br />
• Anlamlı miyokardiyal canlılık bulunması, tamir ile<br />
birlikte kombine edilen bypass cerrahisinin iyi sonucunun<br />
öngörenidir.<br />
• İMR’nin revaskülarizasyon ile genellikle düzelmediği<br />
gösterilmiştir. Orta derece İMR’de sağkalım<br />
tartışmalı olsa dahi kapak cerrahisi ile düzelebildiği<br />
bildirilmiştir.<br />
Cerrahi İndikasyonlar<br />
• Papiller adale rüptüründe, hastanın hemodinamik durumu<br />
stabilize edildikten (İABP ve vazodilatörler ile)<br />
sonra acil cerrahi gerekmektedir. ACBG’ye ilave olarak<br />
hastaların çoğunda cerrahi kapak replasmanı indikasyonu<br />
vardır.<br />
İMR ile ilgili veriler, daha az kanıta-dayalı tedavilerdir<br />
(Tablo 2).<br />
• Ağır MR bypas cerrahisi sırasında düzeltilmelidir,<br />
orta iskemik MR’de tedavi ile ilgili tartışma sürmektedir.<br />
Bu olgularda kapak tamiri tercih edilmektedir,<br />
karar operasyon öncesinde verilmelidir, intraoperatif<br />
ekokardiyografik değerlendirmede İMR ciddiyeti<br />
az hesaplandığından.<br />
Düşük SVEF’li hastalarda, şayet komorbidite düşük<br />
ve miyokardiyal canlılık bulunuyorsa cerrahi<br />
daha fazla düşünülmelidir.<br />
• İskemiye bağlı hafif MR’nin cerrahi olarak düzeltilmesini<br />
destekleyen veriler yoktur, şayet hasta MR<br />
açısından asemptomatik ve özellikle revaskülarizasyon<br />
PKG ile uygulanmışsa. Bu hastalar, sonradan<br />
gelişecek İMR, sonuçları ve MR’nin derecesindeki<br />
değişikliklerinin saptanabilmesi için hasta dikkatle<br />
takip edilmelidir.
Change language