kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

204 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI İMR’ye neden olan alttaki SV geometrisini daha net olarak tanımlayan yaklaşım yöntemi, yakın geçmişte kullanılmaya başlayan kardiyak magnetik rezonans görüntülemedir. (MRI). Yaklaşık 1 mm uzaysal horizontal rezolusyon ve hareketli görüntüleri yakalama yeteneği ile görüntünün berraklığı, standart 2D (2 boyutlu) ekokardiyografiye göre mali gücü yeten hastalarda emsalsiz bir değerlendirme yöntemidir. İMR’de, MRI kullanılanarak muayene edilenlerde; papiller adale zeminleri arasındaki artmış uzaklık ve papiller adalelerden anteriyor anulusa kadar olan mesafe tanımlanabilir. • İMR mekanizması (anteriyor mitral yaprakçık korduna odaklanan), posterolateral duvarın replasmanı (yer değiştirmesi) ile, posteromediyal papiller adale anulusdan çekilerek uzaklaşır ve anteriyor yaprakcığın bazal orta bölümü SV kavitesi içerisine çadırlaşır, böylece anteriyor yaprakcığın ucunda yaprakcıkların uçuca birleşmesi için sadece küçük bir alan kalır (Şekil 8); bu bulgu hastayı aşağıdaki yeni tip mitral kapak tamiri seçeneğine götürebilir. Daha Agressif Yaklaşımın Kanıtları Kaynak olan bazı büyük çalışmalar: • (Toronto General hospital) tek-merkezli incelemesi; sadece ACBG ile tedavi edilen orta dereceli MR hastaları, MR olmayan ve ACBG’ye gidenler ile karşılaştırıldı. Sağkalım MR’li hastalarda anlamlı olarak daha az bulunmuştur: 10 yılda sağ kalım %60’a karşı %78, ayrıca tekrar hastaneye yatış oranı veya ölüm anlamlı olarak daha az görülmüştür (%21’e karşı %55). Kötü SV fonksiyonu olan hastalarda gruplar arasında sağkalım farkı takip sırasında daha erken gelişmiş ve daha büyük olmuştur (Ann Thorac Surg 2003; 76: 1094-100). • Ayni büyüklükte bir başka çalışmada MR olan ve olmayan gruplar arasında 6 yılda benzer sağkalım gösterilmiştir (J Thoracic Cardiovasc Surg 2004; 127(3): 636- 44). Bununla birlikte, geç (6 yıl) olaysız sağkalım, MR hastalarında MR olmayan (ve sadece MR’ye ilerleyenlere) göre anlamlı olarak kötüdür (%36’ya karşı; %68). Bu hastaların daha uzun takip edilmesi ile, sağkalım eğrisi halen görünen olaysız sağkalımdan uzaklaşma gösterebilir. • Bir başka çalışmada hafif- orta MR hastaları 4 tedavi grubuna alınmıştır: 3 yıllık mortalite; sadece ACBG olanlarda %59 olup, ACBG ve mitral tamiri ile tedavi edilen orta MR’ye veya bunların içerisinde sadece hafif MR olup da tekbaşına ACBG ve ya kombine girişim ile tedavi edinlere göre anlamlı olarak daha yüksektir (J Heart Valve Dis 2001; 10: 745- 62). • Yakın zamanda bildirilen orta- ağır İMR’de tek başına ACBG veya mitral kapak anuloplastisi ile kombine ACBG’ye gidenlerde 1,5 ve 10 yılda sağkalım anlamlı olarak fark göstermemiştir, bununla birlikte MK (mitral kapak) anüloplastinin girişime ilave edilmesi, tek başına ACBG’ye göre semptomları daha erken düzeltmiştir (JACC 2007; 49/2: 2191-201). Orta derece İMR’de, tek başına ACBG ve kombine ACBG ve mitral kapak (MK) anuloplastiyi karşılaştıran prospektif çalışma yoktur. • Tüm bu araştırmaların sonucunda İMR hastalarının tedavisine karar verecek sınıf –I düzeyinde kanıt bulunan en iyi yaklaşım: ”izole ACBG’ye giden hastalarda orta derece MR sağkalımı olumsuz etkilemektedir ve MR tekbaşına ACBG’den sonra güvenli olarak düzelmemektedir”(Cardiovasc Thorac Surg 2007; 6: 538- 46). İskemik Mitral Regürjitasyonu Tamirinin Tipleri Mitral anulus büyüklüğü ve şeklindeki değişiklikler çeşitli anuloplasti tipleri ve sağlanabilen halka ve bandlar ile düzeltilebilir, kanıtlar bu tekniklerin posteriyor mitral yapracığı çekilmiş (bağları gerilerek; “tethered”) İMR hastalarında adres gösterilebilmesi için yeterli değildir, özellikle bu hastalarda devam eden ventriküler remodeling sürecinde. Devam eden ventriküler remodelingi, artmış SV sferitesi ve posteriyor mitral yaprakcık çekilmesi (tethering) bu hastalarda tekrarlayan MR’ın sebebidir. Bundan başka, daha küçük anuloplasti halkası, problemin üstesinden gelmek için kullanılmaktadır, ancak bu yöntem altta yatan mekanizmalara hitap etmemektedir. Bilindiği gibi, iskemik MR’de maksimal distorsiyon (biçiminin bozulması) septal-lateral yöndedir (antero-posteriyor doğrultuda), İMR’nin azaltılması için bu hastalarda septal-lateral çapın azaltılması ile anular şeklin düzeltilmesi önemlidir. “Golvin- Galloway Future Band”, (semi-rijit mitral anuloplasti bandı) bu noktada soruna tam olarak hitap etmektedir. Bu kapaklarda anular çapların daha fizyolojik olarak onarılması için antero-posteriyor (septal-lateral) çap transvers çapa eşit veya daha büyük duruma getirilir. Mitral anulusun AP çapının korunması ile infero- posteriyor iskemide görülen mitral yaprakcığın gezinme hareketini (“loitering”) ortadan kaldırabilir, heriki papiller adalenin mid-septal anulusa yakın pozisyona getirilmesi ile SV geometrisinin düzeldiği gösterilmiştir. Yakın zamandaki “Carpentier-McCarthy-Adams IMR RTlogix Annuloplasti Ring” septal-lateral çapı azaltmak için geliştirilmiştir. Deneysel Teknikler • Postero-mediyal adalenin yer değiştirmesine neden olan yeniden-biçimlenmiş infarktlı SV’nin plikasyonu, yer değiştirmiş papiller adale ucunu geriye anteriyor mitral anulusa yakına getirerek MR’yi düzeltebilir (Şekil 9).
İskemik Mitral Regürjitasyonu 205 İnfarkt bölgesi Dikiş sıraları PLİKASYON SV Papiller Adale Azaltılmış Tethering Mesafesi MR Deliği Azalmış MR AO ŞEKİL 9. İnfarkt plikasyonu ile PM (papiller adale) ucunun geriye anteriyor mitral anulusa doğru yer değiştilrmesi MR’nin azalması. Ao: Aort, MR: Mitral regürjitasyonu, SV: Sol ventrikül (Heart, Lung, and Circulation 2008;17S- S29). • İnferiyor ventrikül duvarına, şişebilen dakron yamanın dikilmesi (Şekil 10). Deneysel olan bu tekniklerin herikisininde direk olarak klinik ortama transfer edilmesine olanak olmamıştır. Bununla birlikte, mitral anulusu ile papiller adale başı arasındaki tethering mesafesinin azaltılması ve İMR modelingi için faydalı bilgiler sağlamıştır. • Posteriyor adalenin yukarıya doğru posteriyor anulusa yakın bağlanması ile bu papiller adaleden çıkan korda uzar ve böylece çekilmiş yaprakcık kenarlarının uçuca geldiği anular düzeydeki noktaya yükselmesini sağlar. Bu teknikle insanda hayvan çalışmalarına benzer kısa dönem faydalı klinik sonuçlar bildirilmiştir (Şekil 11). Transduser Yama cihazı Apeks LV Balon şişirilmesi PM Yaprakcık çadırlaşması Onarılmış yaprakcık uçuca gelişi MR LA AO AO ŞEKİL 10. Çalışan <strong>kalp</strong>te ultrason kılavuzluğunda, infarkt bölgesine yama yerleştirilmesi ve balon şişirilmesi, yer değiştirmiş PM’nin anteriyor anulusa doğru yer değiştirmesi ile tethering ve MR’nin azalması. PM: Papiller adale, LA: Sol atriyum, AO: Aort. (Heart, Lung and Circulation 2008;17S-S29).
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56 and 57:
Page 58 and 59:
Page 60 and 61:
Page 62 and 63:
Page 64 and 65:
Page 66 and 67:
Page 68 and 69:
Page 70 and 71:
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155: 154 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 197 and 198: BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200: İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 203: İskemik Mitral Regürjitasyonu 203
Page 213 and 214: BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 219 and 220: esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 239: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 254 and 255:
Page 256 and 257:
Page 258 and 259:
Page 260 and 261:
Page 262 and 263:
Page 264 and 265:
Page 266 and 267:
Page 268 and 269:
Page 270 and 271:
Page 272 and 273:
Page 274 and 275:
Page 276 and 277:
Page 278 and 279:
Page 280 and 281:
Page 282 and 283:
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302:
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar