kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
246<br />
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI<br />
SV Anevrizmaları ve Post-İskemik Dokuların<br />
Cerrahi Tedavisi<br />
AMİ sonrası, birkaç hafta içerisinde nekrotik dokunun<br />
yerini nebde dokusu alır. Akut revaskülarizasyon tedavileri<br />
(fibrinolitik tedavi, PPKG) devrinden önce, geniş<br />
transmural infarktüslerden sonra SV anevrizmaları sık<br />
gelişmiştir. Günümüzdeki akut revaskülarizasyon tedavileri<br />
geniş anevrizmaların gelişme olasılığını azaltmıştır.<br />
Endokardiyal nekrotik doku epikardiyuma doğru<br />
değişik derecelerde canlı miyokardiyum ile birliktedir,<br />
sonucunda akinetik miyokardiyumdan (kasılmayan)<br />
ziyade diskinetik miyokardiyum (paradoks olarak kasılan<br />
ve bombeleşen) oluşur. Bununla birlikte, akinetik<br />
ve diskinetik miyokardiyum arasında devamlılık vardır.<br />
Bu hastaların doğru olarak nasıl tedavi edilmeleri konusunda<br />
fikirbirliği yoktur.<br />
Semptomatik hastalarda SV geniş diskinetik bölgelerinin<br />
(gerçek anevrizma) cerrahi tedavisi 50 yıldan beri<br />
pratikte uygulanmaktadır. Cooley kardiyo-pulmoner<br />
bypasta geniş SV anevrizmasının ilk cerrahi tedavisini<br />
bildirmiştir; anevrizmayı rezeke ederek sonra da ventrikülü<br />
direk linear kapatmıştır. Bu metod 80’lerin ortasına<br />
kadar diskinetik anevrizmaların tedavisinde “altın standart”<br />
olmuştır. Ancak, bu metod septal anevrizmalarda<br />
geliştirilememiştir; burada geriye kalan ventrikül kavitesinin<br />
volumu ve şekli ile ilgili risk vardır; SV fonksiyonunu<br />
yenilenmesi için suboptimal olabilir (fazla küçültülmüş<br />
ventrikül), bırakılan (arta kalan) SV kavitesinde<br />
sorun; kavitenin çok küçük olmasına bağlı olarak SV<br />
eliptik geometrisinin iyi yenilenememesi.<br />
Dor’un bildirdiği metodta, anevrizma rezeke edilmiş<br />
ve yerine yama (normalde 2.5-5 cm çapında) yerleştirilmiştir,<br />
yeterli SV kavitesinin arta kaldığı temin<br />
edilmelidir (Şekil 2). Arta kalan SV’nin volumu, kavite<br />
içerisine volumu bilinen balonun (yaklaşık 60 mL/m 2 )<br />
konulması ile belirlenir.<br />
Bu metodun yıllar içerisinde birçok modifikasyonu<br />
geliştirilmiştir ve bugün endoventriküler dairesel yama<br />
(patch) plastisi veya Dor prosedürü olarak adlandırılmaktadır.<br />
Bazı otoriteler 60 mL/m 2 ’den daha büyük<br />
SV volumu için (şayet operasyon öncesi SV dilatasyonu<br />
çok büyükse) tavsiye etmektedir. Endoventriküler<br />
yama plastisi bugün cerrahların SV anevrizması veya<br />
diskinetik SV dokusunun tedavisinde tercih ettiği metod<br />
durumuna gelmiştir. Endovasküler yama plastisi ve<br />
linear kapatma metodları arasında yaşam beklentisinde<br />
fark gösterilememiştir. Buna karşılık anevrizmanın linear<br />
kapatılması ris faktörü olarak tanımlanmıştır (Cardıovasc<br />
Surg 2004;128: 449-56). Bu retrospektif çalışmada, 5<br />
yıllık toplanmış yaşam beklentisi endoventriküler yama<br />
plastisi ile linear kapatmaya göre daha iyi bulunmuştur<br />
(%91.4 ve %70.1).<br />
Septal anevrizmaların linear tamir edilmesi, fakat<br />
endoventriküler yama plastisi ile tedavi edilmeden bırakılması<br />
durumunda; linear tamir ve septoplasti kombi-<br />
nasyonu ortaya çıkmıştır (J Thorac Cardıovasc Surg 2004;128:<br />
27-37).<br />
• Semptomlu hastalarda büyük diskinetik anevrizmanın<br />
cerrahi ile tedavisi ESC kronik KY kılavuzunda<br />
kabul edilmiş ve desteklenmiştir (Eur Heart J 2005;26:<br />
115-40). Anevrizma tanımlanmadan akinetik miyokardiyumun<br />
tedavisi tartışmalıdır. SV’nin cerrahi<br />
remodelinginin sonuçları asinerjinin boyutun diskinezinin<br />
bulunup bulunmamasından daha kuvvetle<br />
bağlıdır. Büyük akinetik nebdesi ve baskılanmış<br />
pompa fonksiyonu olan hastalar geniş diskinetik<br />
nebdeli hastalara benzer fayda görmüştür.<br />
Bununla birlikte teorik olarak bazı otoritelere göre,<br />
terminal KY’de dilate olmuş SV’nin cerrahi restorasyonu<br />
uygun seçilmiş hastalarda semptomları ve yaşam<br />
beklentisini düzeltebilir. Bu yaklaşımın tıbbi tedaviden<br />
daha iyi olduğu kanıtlanamamıştır.<br />
KY ve SV dilate olmuş koroner arter hastaslarında<br />
(hiberne canlı miyokard varlığında) ACBG ile kabul<br />
edilebilen sonuçlar alınmıştır. Böylece dilate iskemik<br />
kardiyomiyopatide birlikte ventriküler restorasyon desteklenmektedir.<br />
Ancak STITCH-2 çalışması bu görüşü<br />
doğrulayamamıştır.<br />
STITCH-2<br />
Sol ventrikül volumunu azaltan cerrahi yapılandırmanın<br />
(Şekil 7) KY hastalarında etkisi araştırılmıştır. Bu<br />
amaçla koroner arter hastalığının sebep olduğu KY hastalarında;<br />
ACBG’ye elverişli SVEF ≤%35 KY hastalarına;<br />
ACBG ile cerrahi ventriküler yapılandırma veya sadece<br />
ACBG yapılmıştır. Çalışmanın primer sonuçları: 48 ayda<br />
her sebepten ölüm ve kardiyak sabaplardan hastaneye<br />
yatış alınmıştır. Sonuçta ACBG’ye eklenen cerrahi yapılandırma<br />
ile SV volumu sadece ACBG’ye göre azalmış.<br />
Fakat semptomlar veya egzersiz toleransının daha fazla<br />
düzelmesi veya ölüm veya kardiyak sebepli hastane yatışında<br />
azalma ile ilişkili bulunamamıştır.<br />
• Bu çalışmada ACBG’ye retinolateral cerrahi ventriküler<br />
yapılandırmanın eklenmesi doğrulanamamıştır<br />
(NEJM 2009;360:1705-17)<br />
Canlı Dokuların Kısmi Sol Ventrikülektomisi<br />
( Batista Operasyonu)<br />
Non-iskemik dilate kardiyomiyopatide, Laplace kanunu<br />
esas alınan ayni teorik görüşe göre SV çapının azaltılarak<br />
SV disfonksiyonunun düzelme olasılığı: Batista ve<br />
ark. Kötü EF’li (
Change language