kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
26<br />
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI<br />
Sistolik veya Diyastolik Kalp Yetersizliği<br />
Kalp yetersizliğinde egzersiz sırasında <strong>kalp</strong> debisinin<br />
artması yetersizliğin sebebine bağlı olarak değişkendir.<br />
Dilate olmamış kardiyomiyopatide, egzersiz ile diyastol-sonu<br />
volum değişiklikleri hiç olmaz (ejeksiyon<br />
fraksiyonu artar), oysa koroner <strong>kalp</strong> hastalığında diyastol-sonu<br />
volumu büyümüştür (ejeksiyon fraksiyonu<br />
değişmez).<br />
•Bu volum değişiklikleri şu düşünce ile uyumludur:<br />
”dilate kardiyomiyopatide diyastol-sonu volumu maksimaldir,<br />
EF artabilirse (son evre KY hariç), atım hacmide<br />
artacaktır ve SV boşalacaktır. Oysa iskemik <strong>kalp</strong> hastalığına<br />
bağlı bazı <strong>kalp</strong> yetersizliği hastalarında diyastol-sonunda<br />
volum submaksimaldir”. Egzersize cevaplar; SV<br />
volumununun rezerv kapasitesi ve ejeksiyon fraksiyonu<br />
ise rezerv starling mekanizması (kuvvetleri) ile<br />
ilişkilidir.<br />
Diyastol 4 periyoda bölünmüştür: İzovolumik relaksasyon,<br />
erken dolum, geç dolum ve atriyal kontraksiyon.<br />
Diyastolik olayın herhangi bir anormalliği <strong>kalp</strong><br />
hızına bağlı olarak diyastolik volumu etkileyebilir.<br />
Sistolik ve diyastolik <strong>kalp</strong> yetersizliğinin ayırt edilmesi<br />
güçtür (Bölüm–1.5).<br />
Diyastolik <strong>kalp</strong> yetersizliğinde, şayet diyastol sırasında<br />
dolum tam ise atım hacmi büyüktür. Bazı durumlarda,<br />
örneğin; hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati,<br />
aort stenozu, kapak replasmanı sonrası, SV hipertrofisi<br />
bulunan hipertansif <strong>kalp</strong> hastalığında ve angina pektoris<br />
sırasında; taşikardi de bulunuyorsa özellikle diyastol-sonunda<br />
relaksasyon inkomplet olabilir.<br />
•Kalbi normal büyüklükte olan ve sol ventrikül hipertrofisi,<br />
miyokardiyal iskemi bulunanlarda özellikle<br />
yaşlılarda, <strong>kalp</strong> yetersizliği semptomlarının gelişmesi<br />
durumunda, diyastolik <strong>kalp</strong> yetersizliği düşünülmelidir.<br />
•İskemik <strong>kalp</strong> hastalığı varlığında anahtar anormallik;<br />
her zaman miyositlerin inkomplet relaksasyonu<br />
olmayabilir; iskemi primer olarak izovolumik relaksasyonu<br />
ve erken diyastolde hızlı doluşu etkileyebilir.<br />
Ayrıca, iskemik ventrikül miyokardının farklı<br />
bölgelerinin kordineli olmayan relaksasyonu da bir<br />
diğer önemli diyastolik fonksiyonel patolojidir (ventriküler<br />
dolumun sonraki pasif fazını etkileyebilir).<br />
Sistolik veya diyastolik <strong>kalp</strong> yetersizliklerinin doğru<br />
teşhis edilmeleri bunların prensipleri birbirinden oldukça<br />
farklı tedavilerini etkilemektedir (Bölüm–1.5).<br />
Diyastolik <strong>kalp</strong> yetersizliği hastası, özellikle kalbi<br />
küçük olanlarda iskemi veya SV hipertrofisi varlığında<br />
gelişen angina veya nefesdarlığı, hastanın fonksiyonel<br />
kapasitesini kısıtlayıcı semptomlardır; bunlarda nitratlar,<br />
konrollu kullanılan vazodilatörler (özellikle iskemisi<br />
olanlarda), ve Beta-blokerler faydalı olabilir; bu<br />
tedaviler sonucunda endokardiyal iskemi azalmakta,<br />
kompliyans artmakta (pozitif lusitropik etki), böylece<br />
diyastolik dolum artmaktadır (optimum duvar stresi ve<br />
diyastolik dolum süresi ile negatif inotropizm sonucunda).<br />
Genel olarak prognozu sistolik <strong>kalp</strong> yetersizliğinden<br />
daha iyidir (Bölüm–1.3).<br />
KALP YETERSİZLİĞİNİN EVRİMSEL<br />
KAYNAKLARI:<br />
Kalbin uzun dönem normal kan basıncını devam ettirememesine,<br />
vucudun cevabı klinik pratiğe <strong>kalp</strong> yetersizliği<br />
sendromu olarak yansıtılmaktadır (Haris, 1987).<br />
Hipovolemi, hemoraji ve egzersize verilen refleks<br />
renal ve hormonal cevaplar <strong>kalp</strong> yetersizliği cevabına<br />
benzerdir (bir başka açıdan, nörohormonal sistemin aktivasyonunun<br />
klinik yansımaları).<br />
Kalp yetersizliği semptomlarının kaynağı ve iskelet<br />
kasının rolü ile nöral ve hormonal sistemleri aktive eden<br />
uyarıların kaynağı, net olarak anlaşılamamıştır.<br />
Sorumlu gösterilen olasılıklar: (a) Baroreseptörlerin<br />
sorumlu olduğu mekanizma; bu sistemin değişikliğe<br />
hızla adapte olabilmesi ve komplet inhibisyonunun<br />
<strong>kalp</strong> yetersizliği ile sonuçlanamamasından dolayı bu<br />
mekanizmanın KY semptomlarının fizyopatolojindeki<br />
rolünden vazgeçilmiştir. (b) Daha büyük olasılık, iskelet<br />
kasındaki kemoreseptörler veya ergoreseptörlerinin vucudun<br />
cevabını başlatmasıdır.<br />
Kan basıncını idame ettirmenin amacı sadece beynin<br />
perfüzyonu için değildir, ayrıca, fiziksel aktiviteyi sürdürebilmek<br />
için yeterli kanın egzersiz yapan adalelere<br />
ulaşmasını da sağlamaktır.<br />
İskelet kası atrofisi, kronik ve özellikle kötüleşen<br />
<strong>kalp</strong> yetersizliğinin genel özelliğidir, böylece her adale<br />
kendisine düşen indeks işyükü ile büyük iş yapar. Ergoreseptörlerin<br />
aktivasyonundan sonra, <strong>kalp</strong> yetersizliği<br />
sendromu başlayabilir ve sürdürülebilir. Bu görüşe<br />
“Adale hipotezi” denmektedir.<br />
Kalp Yetersizliği Spirali<br />
Kalp yetersizliği progresyonunu izah etmek için 6 spiralli<br />
bir model kullanılmıştır (Şekil 1’de gösterilmiştir).<br />
Basitce, vazokonstriksiyon sonucunda; artmış afterload;<br />
norohormonal aktivasyona neden olarak miyokardın<br />
duvar stresinin artmasına yol açıp; daha fazla sistemik<br />
hasar meydana getirmektedir.<br />
•Sıvı retansiyonu hipotezi, vazodilatörlerin aksine<br />
ACEİ ler ile sağlanan faydayı kolayca açıklayabilir.<br />
Populer tartışma; bu ilaçların sağladığı faydanın bir<br />
bölümü de gelecekteki Mİ insidensini azaltmadan<br />
gelmektedir.<br />
•Kalp yetersizliği progresyonunun çoğu koroner arter<br />
hastalığının progresyonuna atfedilebilir. Koroner<br />
arter hastalığı <strong>kalp</strong> yetersizliğine yol açan miyokardiyal<br />
hasarın en büyük sebebidir.
Change language