kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
68<br />
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI<br />
• Oral dozlar (maksimum):<br />
• Furosemid: 250-500 mg/gün (ortalama 160-200).<br />
Bumetanid: 5-10 (4-8) mg/gün. Torasemid: 100-200 mg/<br />
gün (100- 200)<br />
• Metolazon: 10 mg/gün. Spironolakton: maksimum<br />
100-200 mg/gün<br />
• Hidroklorotiyazid: 50-785 mg. İndapamid: 5 mg/<br />
gün<br />
Akut Dekompanse Kalp Yetersizliğinde<br />
İV Diüretikler<br />
Birçok klinik durumda intravenöz diüretik tedavi akut<br />
olarak kullanılabilir. Akut İV diüretik tedavinin aşikar<br />
olarak faydalı olduğu durumların başında pulmoner<br />
ödem gelmektedir; natriürez ve diürez, intravasküler<br />
volumun düşürülmesi ve vazodilatasyon pulmoner<br />
konjesyonu hızla temizler.<br />
KY’nin subakut dekompansasyonu pulmoner ödeme<br />
giriştir. İV diüretik tedavinin hedefi pulmoner ödem<br />
tedavisine benzer; hipervoleminin pulmoner ve diğer<br />
komponentlerinin hızla temizlenmesi. Akut İV diüretik,<br />
hastane dışı hastalarda sodyum retansiyonunda diürezi<br />
artırmak için oral tedaviye destek olarak da kombine<br />
kullanılabilir.<br />
İV diüretik tedavinin primer hedefi; ödemi yok etmektir,<br />
diüretiklere bağlı nörohormonal aktivitenin tetiklenmesi<br />
ve elektrolit kaybı ile ilişkili yan etkiler bu<br />
faydanın yanında daha az önemlidir, bununla birlikte<br />
elektrolit sorunları potasyum ve magnezyum alımı ile<br />
desteklenmelidir. Kulp-diüretikleri ile sodyum retansiyonu<br />
ve volum yüklenmesi akut olarak geriye döndürülebilir.<br />
Kulp- diüretiği İV yolla normal dozun iki katı<br />
olan tavan-dozunda verilmelidir (furosemid 80 mg gibi)<br />
ve gerekiyorsa dozu artırılmalı, diğer tip diüretikler ve<br />
vazodilatör ajanlar ile kombine edilebilir.<br />
Kulp-diüretiklerine tiyazidlerin kombine edilmesi<br />
oldukça etkilidir. Ancak, oral tiyazidlerin, özellikle<br />
metolazonun, reabsorbsiyonu geciktiğinden bunlarla<br />
olumlu maksimal cevap alınabilmesi için birkaç gün<br />
beklemek gerekebilir.<br />
İV kullanılabilen hidroklorotiyazid sıklıkla gözden<br />
kaçmaktadır; hidroklorotiyazidin İV dozu, 25-500 mg<br />
olup 20-50 mg oral hidroklorotiyazid dozuna eşdeğerdir;<br />
kulp- diüretiklerine kombine edildiğinde tekbaşına<br />
verilen kulp- diüretiklerinden daha fazla diürez sağlar.<br />
Diüretik Rezistansı ve Tedavisi<br />
•Oral veya İV diüretiğin dozunun artırılmasına rağmen,<br />
progressif ödemin gösterilmesidir (bakınız Bölüm<br />
2.1 ve 3.1).<br />
Diüretik toleransı, “geç rezistansı” ve “erken frenleme”<br />
yi kapsar.<br />
Kalp yetersizliğinde diüretik rezistansının başlıca sebepleri<br />
Tablo 23‘de sunulmuştur.<br />
TABLO 23. Kalp yetersizliğinde diüretik tedavisi rezistansının<br />
sebepleri<br />
Diüretiklerin yanlış kullanılması:<br />
• Her tipten birinin yerine iki tiyazid veya iki kulp diüretiğinin<br />
kombine edilmesi (Her tipin 2 üyesi birlikte).<br />
• Düşük GFR’de tiyazid kullanılması (metolazon hariç).<br />
• Aşırı diüretik dozu.<br />
• Kötü uyum; özellikle oral destek için birçok potasyum tableti<br />
alımının sebep olduğu.<br />
Elektrolit ve/veya volum dengesizliği:<br />
• Hiponatremi, hipokalsemi, hipovolemi.<br />
• Hipomagnezemi, hipokaleminin çaresini bulmak için düzeltilmesi<br />
gerekebilir.<br />
Kötü renal perfüzyon ve diüretiğin sebep olduğu<br />
hipovolemi ile:<br />
• Çok düşük <strong>kalp</strong> debisi.<br />
• Aşırı hipotansiyon (ACEİ).<br />
Dolaşımdaki katekolaminlerin fazlalığı:<br />
• Ağır KKY’de sık.<br />
• KKY’nin ilave tedavi ile düzeltmesi sırasında (vazodilatörler<br />
ile).<br />
Engelleyen ilaçlar:<br />
• NSAİİ’ler diürezi inhibe eder.<br />
• Probenesid ve lityum; tiyazid ve kulp diüretiklerinin tubuler<br />
atılımını inhibe ederler.<br />
(Opie HL. Drugs for Heart. Elsevier & Saunders. 2005. s.99)<br />
Sonraki terim, bir doz diüretikten sonra bile olur,<br />
intravasküler sıvının kontraksiyonu sonucudur. Tekrarlayan<br />
diüretik alımı diüretik etkinin optimal düzeyinden<br />
(diürez derecesi; idrar miktarı) uzaklaşmaya neden<br />
olur (total volumun aksine azalmış intravasküler volum<br />
karşılığında); çünkü tubuler sistemin bu bölümü daha<br />
fazla sodyum reabsorsiyonu gerçekleştiremez, bu şekilde<br />
azalmış sodyum diürezi distal nefron hücrelerinin<br />
hipertrofisi ile ilişkili olabilir; aldosteronun yol aştığı<br />
nefron hücrelerinin büyümesi sonucu olduğu düşünülmektedir<br />
(Şekil 19).<br />
Tiyazidler hipertrofi olmuş nefron bölgesini bloke<br />
ettiğinden dolayı, rezistansın aşılmasında kulp- diüretiklerine,<br />
tiyazidlerin kombine edilmesi tartışmalıdır!.<br />
Diüretik rezistansının birbaşka ilave mekanizması;<br />
<strong>kalp</strong> yetersizliğinde anormal derecede düşük <strong>kalp</strong> debisidir;<br />
buna bağlı olarak renin-anjiyotensin ekseninin<br />
belirgin aktivasyonu veya elektrolitlerin neden olduğu<br />
direnç, diüretiklerin yanlış kullanılması ile gelişebilir.<br />
Potasyum kaybı arttıkça, tüm diüretikler kompleks sebeplerden<br />
dolayı kötü işlemektedirler (etkileri azalır).<br />
Kalp yetersizliğinin klinik pratiğinde diüretik rezistansının<br />
araştırılması için hasta hikayesinde dikkat<br />
edilip açıklanması gereken hususlar Tablo 24‘de sunulmuştur.
Change language