kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

206 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI MK annulus PMY AMY MR üfürümü sıklıla zayıf olup duyulamayabilir, akım hızında midsistolik azalmayı yansıtır (Şekil 6). Artmış SV- sol atriyal basınç gradiyenti de düşer, yayılımı kısıtlanır. Jet alanı; jetin dilate olmuş sol atriyuma yayılımı gibi MR’nin ciddiyetini fazla hesaplayabilir. Akım hızının hesaplanması: “(velosite X deliğe proksimal yüzey alanı)” (Şekil 2). Şayet velosite alanı hemisferik zannediliyorsa bu formül gerçek değerleri az hesaplayabilir: Velosite alanı genellikle hemieliptiktir, deliğe yırtmaç gibi paraleldir. Vena kontrakta çapının ölçülmesi uzun-eksen bakış açısında oldukça yardımcıdır; çünkü regürjitan deliği, vena kontrakta çapı ile aşağı veya yukarı uçuca çizgisine dik olarak ayarlanır. Dinamik MR değişiklikleri sistol boyunca akımın tamamlaması gerektiğini gösterir. Aktif hastalarda birdenbire ortaya çıkışı, dinlenimde değerlendirilmesinde eksik gösterilebilir. İntraoperatif değerlendirilmesi, yüklenme ve tethering’deki değişikliklerinden ağırlıklı olarak etkilenebilir. Yukarıya çekilmiş PPA ŞEKİL 11. Posteromediyal papiller adaleden başlayan ve tetheringi ve yaprakcıkların kötü uçuca gelişini azaltan sütür (dikiş). PPA: Posteriyor papiller adale, MK: Mitral kapak, AMY: Anteriyor mitral yaprakcık, PMY: Posteriyor mitral yaprakcık. (Heart, Lung, and Circulation 2008;17S- S29). TEŞHİS İskemik/ Fonksiyonel Mitral Regürjitasyonu: Burada, mitral kapak morfolojik olarak normaldir. Papiller adalelerin yer değiştirmesi ve mitral anulus dilatasyonuna sebep olan SV remodelingi sonucunda (yaprakcıkların uçuca gelişi bozulmasına bağlı) MR kapağın anomal geometrisi MR’nin sebebidir. İMR veya fonksiyonel MR SV anormalliği sonucundadır, oysa ki primer kapak hastalığında regürjitasyonun kronik etkisi sonunda SV’de dilatasyona ve fonksiyonun bozulmasına neden olur. • Önemli olarak: İMR SV’nin hastalığıdır (-primer patoloji: SV), MR SV disfonksiyonunun sonucudur. Organik MR ise MK’nin hastalığıdır (-primer patoloji: MK), SV disfonksiyonu bunun sonucudur. • İMR’de 2-D ekokardiyografide yaprakcıklarda karakteristik çekilme görülür; tipik olarak anteriyor yaprakcıkta bükülme (mitral yaprakcığın orta bölümünün yer değiştirmiş papiller adale tarafından kaldırılması ile). Bunun sonucunda MK karakteristik çadır görünümünü alır. Daha büyük çadırlaşma alanı, daha ağır regürjitasyon demektir; çadırlaşma alanı yüksekliği ayrıca da MR ciddiyetini yansıtır. TEDAVİ • Akut koroner okluzyonun hastanede yatarken acele revaskülarizasyonu İskemik MR’yi geriye döndürebilir. İlk inferiyor Mİ’de erken tromboliz, lokalize olmuş SV remodelingi ve MR’yi azaltmıştır. Bu bulgu MR için önemli olabilen lokalize de olsa Mİ’nin erken revaskülarizasyonunu desteklemiştir. Geç reperfüzyon ise daha az fayda sağlamıştır. AMİ ile şokta, MR global fonksiyonun her düzeyinde önemli mortalite fazlalığı taşır (Şekil 1). Erken revaskülarizasyonun hastanede sağ kalımı artırdığı gösterilmiştir ( SHOCK). Akut PA rüptüründe, diğerlerine nazaran kısıtlı hasar alanına rağmen birlikte akut pulmoner ödem bulunabilir, bu hastalarda agressif tamir desteklenmektedir. • Hızlı akut reperfüzyonla sağlanan tedavinin faydasının aksine, kronik koroner hastalığında tekbaşına revaskülarizasyon ile MR’nin azalması problemlidir. Örneğin, revaskülarize edilen hastaların %77’de orta ve ağır MR devam etmiştir. Standart cerrahi tedavi, posteriyor anuler dilatasyonu düzelterek yaprakcıkların yanlış-pozisyonunu düzeltmeyi amaçlar. Başlangıçta sıklıkla başarılı olurken geç dönemde yetersizliği (MR’nin şiddeti) giderek artmaktadır. Deneyimli merkezler sıklıkla cerrahiden aylar sonra sürekli ve tekrarlayan anlamlı MR bildirmiştir, hastaların %30’unda atfedilen soru, memnun edici erken sonuçların başarıyı gösterip göstermeğidir. Uzun sürede kaybolan faydalar, uzamış bypass ve iskemik zamanının toplanmış riskleri ile birlikte bildirilen mortalite %6-12’dir. İntraoperatif MR’nin eksik hesaplanması MR tekrarlarını etkilemektedir. Mitral kapak dilate anulus ile
İskemik Mitral Regürjitasyonu 207 yer değiştiren PA’lar arasında “halat-çekme oyunu” gibi yakalanır. • Anuler büyüklüğün tekbaşına azalması sürekli tetheringi yer değiştirmiş duvarda bırakır. ”İskemik MR valvuler değil, ventriküler problemdir”. Anuloplastinin başarısızlığını, operasyon öncesindeki yaprakcık tetheringi öngörmüştür. • Daha önemlisi, ventrikül “hareketli hedef” olup, anuloplasti sonrasında remodelingi ve dilatasyonu devam eder, böylece önceki tamirin faydası zamanla etkisizleşir. • Pratik olarak, İmplante edilen halkalar, intertrigonal anulusun ölçümü ile öngörülenden 1-2 numara daha küçüktür. Cerrahiden 6 ay sonra yüksek-derecede tekrarlayan MR %35 bildirilmiştir, bu sorun perikardiyal anuloplastide en yüksektir. Halka posteriyor anulusu öne doğru kaydırır, veposterior yaprakcık arkaya doğru bağlı gerilmiş olarak (tether) kalır, böylece yaprakcığın öne doğru hareketi belirgin kısıtlanmıştır (rijid’e yakın), uçuca gelmesi kötüdür. En büyük yaprakcık aralığını azaltan asimetrik anuloplasti gibi modifiye edilmiş yaklaşımlar, mediyaldeki aralığa odaklanmıştır. Çünkü inferomedial PA etkilenmiştir; normal 3D’de görülen normal “semer” şeklini onarmak için medial anulus apikale doğru yer değiştirilir, tetheringi azaltmak için ise hassas kommisural PA daha yakına getirilir. Ağırlıklı olarak anteroposteriyor (septal-lateral) anular azalma yaprakcıkları en etkili şekilde bir araya getirebilir. Koroner sinüs kompresyonu ile perkutan anular azalmanın uygulanabilirliği artabilir fakat ön-arka çapın azaltılması sınırlı olabilir, çünkü koroner sinüs arkadadır. Bununla birlikte tüm bu yaklaşımlar bazı ortak sınırlamaları paylaşmaktadır; şayet remodelling dikkate alınmamış ve hedef seçilmemişse MR sürebilir veya tekrarlayabilir. Valvular tetheringinin, ventriküler yaprakcık veya kordal yapıların düzenlenmesi ile azaltılacağına inanılmaktadır (Şekil 12). İlk yaklaşımlar nebde rezeksiyonu ile PA implantasyonunu kapsamıştır. Ventriküler yeniden düzenleme yakın geçmişte en popüler yaklaşımlar olmuştur. Dor’un (Bölüm 1.8) geniş disfonksiyonel alan eksizyon (kesip çıkarma) ve yamalaması MR’yi azaltır, ancak buna rağmen tethering ve MR tekrarlayabilir. Tethering bel vermeyi (bulging) azaltan infarkt plikasyonu ile de azaltılabilir (Şekil 9). Elle içe ve öne doğru tekrar yerine getirilen PA’yı-taşıyan SV duvarının MR’de tetheringi azalttığı gözlenmiştir (Circulation. 2000; 101:2756-2763); plikasyon bu faydayı uzatmıştır. Anular azaltma ile birlikte sütür kullanılarak PA’ların sütür kullanılarak yeri değiştirilmiş ve anulusa daha yakın getirilmiştir (Şekil 5). Başkaları PA’ları öne doğru yer değiştirtmek için internal “sapan” veya cerrahi olarak “toka” kullanmıştır. PA’yı tekrar ayni hizaya ge- Ventrikül Anulus Olası Tedavi Hedefleri İskemik SV Korda MR ŞEKİL 12. İskemik SV’de tedavi hedefleri Ao tirmek (realign) için basitce inferiyor infarkt üzerine epikardiyal balon içeren yamada uygulanmıştır (Şekil 10). Çalışan <strong>kalp</strong>te, ekokardiyografi kılavuzluğunda destek balonu yerleştirilmesi yaprakcık çadırlaşması ve MR’yi geriye göndürebilir, alttaki duvar ve PAnın öne doğru pozisyona getirilmesi için destek balonu içerisine salin injeksiyonu yaprakcıkların çadırlaşmasını ve MR’yi geriye döndürmüştür (Circulation 2002; 106:2594 –2600). Hem akut ve kronik yeniden biçimlenmiş (remodeling) Mİ’lerin herikisinde de etkilidir. Bu manevra SV diyastol-sonu basıncını artırmaz, kontraktiliteyi azaltır veya sertliği anlamlı artırır. İlk deneyimler metodun 2 ayda etkili olduğunu göstermiştir. Devam eden yeniden biçimlenme olayına rağmen, yama MR’yi önleyen PA-kapak hizalaşmasında (ayni hizaya gelmesinde) (alignment) önemlidir. Böylece, tetheringi geriye döndürebilen ve MR’yi düzeltebilen ekokardiyorafi altında, çalışan <strong>kalp</strong>te nisbeten basice uygulanabilen eksternal bir cihazdır. Eksternal bandlar ( McCarthy Coapsys) cihazı da PA’ları yeniden pozisyona getirmiştir, eksternal sınırlayıcılar da yeniden biçimlenmeyi kısıtlayabilir; SV’ye geçilir,ve posteriyor zemindeki sütürler ile desteklenmiş posteriyor zemindeki küçük padlar, ventrikül serbest duvarına öne doğru yukarıya çekilir (bakınız Bölüm 1.8). Özet olarak: Tethering mekanizmasının tedavilerinde valvuler ve subvalvular hedefler sağlamıştır; geometrik değişikliklerin geriye döndürülmesi veya kordal düzenlemeler gibi. • Prolapsus olgusundaki gibi, tamir olasılığı çok yönlü “cihaz takımları” seçeneğinin geliştirilmesi ile artacaktır ve böylece kapak replasmanı gereksiniminin önüne geçilebilecektir. Geometrik zeminin detaylı haritalanması, herbir hastada en iyi sonuç veren ideal anular ve ventriküler
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56 and 57:
Page 58 and 59:
Page 60 and 61:
Page 62 and 63:
Page 64 and 65:
Page 66 and 67:
Page 68 and 69:
Page 70 and 71:
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157: 156 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 197 and 198: BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200: İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 205: İskemik Mitral Regürjitasyonu 205
Page 213 and 214: BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 219 and 220: esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 239: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 256 and 257:
Page 258 and 259:
Page 260 and 261:
Page 262 and 263:
Page 264 and 265:
Page 266 and 267:
Page 268 and 269:
Page 270 and 271:
Page 272 and 273:
Page 274 and 275:
Page 276 and 277:
Page 278 and 279:
Page 280 and 281:
Page 282 and 283:
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302:
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar