kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

234 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI II. KALP YETERSİZLİĞİNDE VENTRİKÜLER ARİTMİLERİN ICD ile TEDAVİSİ Ani kardiyak ölüm (AKÖ), klinik olarak stabil olan bir hastanın akut semptomlarının başlamasının bir saati içinde bilincin ani kaybıyla kardiak nedenlerden dolayı ölümü olarak tanımlanır. 1 Bu tanımda önemli noktalar ölümün hızlı, doğal ve beklenmeyen olmasıdır. Ani kardiyak ölüm bir çok toplumda tüm kansere bağlı ölümlerden sonra ikinci sıklıkta rastlanan ölüm nedenidir. Koroner arter hastalığı ve iskemik olmayan kardiyomiyopati AKÖ’ün iki en önemli nedenidir. Olguların %80-90’nında ventriküler fibrilasyon sonucu ölüm olur. Kalp bloğu ve asistolik arrest ise daha nadir rastlanılan ölüm nedenleridir. Hipotansif ventriküler taşikardi, bazen kalp yetersizliği ve elektromekanik dissosiasyon ölüm nedeni gösterilen kalp yetersizliği hastalarında asıl ölüm nedenidir. Ayrıca ventriküler taşikardiler hızlı bir şekilde ventriküler fibrilasyona ve kardiyak arreste dönebilir. Kalp Yetersizliği Olan Hastalarda Ani Ölüm Riskinin Tespiti KY tedavisinde fatal aritmojenik olaylar için riskli olan hastaların belirlenmesi önem taşır. Hastanın öyküsünde önceki canlandırma girişimi, senkop, çarpıntı, baş dönmesi, altta yatan kalp hastalığının varlığı dikkatli şekilde araştırılmalıdır. Kalp yetersizliği derecesi konusunda fikir veren NYHA (New York Heart Association) ve dispne sınıflaması, pulmoner konjesyon varlığı, egzersiz zamanı değerlidir. NYHA fonksiyonel sınıfı kalp yetersizliği olan hastalarda fonksiyonel bozulmanın derecesini yansıtır. Fatal aritmilerin gelişimi ile paralellik göstermesede NYHA fonksiyonel sınıf II ve III, sınıf IV göre daha fazla aritmi nedeniyle ölür. Göğüs filmi, genişlemiş kalp odacıklarını gösterir, pulmoner ödem ya da venöz hipertansiyonun değerlendirilmesinde faydalı olur. Elektrokardiyografide eski kalp krizine ait bulguların varlığı ve iletim anormallikleri (dal bloğu), tespiti de değerlidir. Ayrıca EKG’de atriyal fibrilasyonun varlığı prognoz yönünden önem taşıyabilir. Ekokardiyografide sol ve sağ ventrikül boyutları, fonksiyonları, bölgesel duvar hareket bozuklukları yönünden bilgi sağlayabilir. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu iskemik ve iskemik olmayan kalp hastalığında tüm nedenli ve kardiyak kökenli mortalitenin en güçlü ve en sabit öngördürücüsüdür. 2, 3 Bir çok primer koruma çalışması çalışmalara giriş kriteri olarak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu %30-35 olarak belirler. Kardiyak nedenli ölülerin yüksek öngördürücü değerine rağmen, bu kriter aritmi nedeniyle ölümün düşük spesifitesini gösterir. Önceki çalışmalarda ICD alan hastaların 2/3 ya da daha fazlasında ICD deşarjı gerektiren aritmi olmamıştır. Holter incelemesinde KY olan hastalarda sürekli olmayan VT ‘lere rastlanabilir. Bu bulgu sadece kalp yetersizliği olan hastalarda tüm mortalitenin bağımsız belirleyicisidir. 4 Sürekli olmayan VT ani ölecek hastaları her zaman güvenilir şekilde belirlemez. QT dispersiyonu, sol ventrikül hipertrofisi ve kalp yetersizliği olan hastalarda artmıştır. Yöntem konusunda problemler nedeniyle ani ölümü belirlemede güvenilir değildir. Sinyal ortalamalı EKG (SAECG) normal ventriküler aktivasyon sırasında yavaş iletimli alanlardan kaynak alan geç potansiyelleri belirler. Geç potansiyellerin aritmojenik substratı göstermede değeri vardır. Geç potansiyeller aritmik ölüm için riskin girişimsel olmayan yöntemlerle belirlenmesini sağlar. Geç potansiyeli olan hastalarda VT’nin anlamlı yüksek riski vardır. Bu risk sol ventrikül fonksiyonundan ve sürekli olmayan VT varlığından bağımsızdır. Yeni kalp krizi geçirmiş hastalarda geç potansiyeller değerli iken 4-5 , dilate kardiyomiyopatili hastalarda, VT ya da ani kardiyak ölümü öngörmede geç potansiyellerin rolü tartışmalıdır. 6 Kalp hızı değişkenliği, otonom sinir sistemi, sinüs düğümü ve dolaşımdaki humoral faktörlerin aktivitesini ve fonksiyonun yansıtır. 5 Azalmış kalp hızı değişkenliği kalp yetersizliğinde sempatik aktivasyonun ve artmış dolaşımdaki NE’nin bir belirtecidir. 7, 8 Kalp hızı değişkenliği kalp yetersizliğinin, ventriküler disfonksiyonun, ventriküler ektopinin tümünde olmasa bile bazılarında ani ölümün ağırlığına paraleldir. 9 Kronik Sınıf I-III kalp yetersizliği olan 433 hastalık bir çalışmada, kalp hızı değişkenliğin “time domain” ölçümü ilerleyici kalp yetersizliğinde total mortalitenin ve ölümün öngörücüsüdür, fakat ani ölümü öngörmemiştir. 10 Vurudan vuruya QT interval değişimi, dilate kardiyomyopatili hastalarda artmıştır ve kalp yetersizliği olan hastalarda çok ağır semptomlarla birliktedir. 11 QT interval değişkenliği sürekli ventriküler aritmi hikayesiyle birliktedir. 12 T dalga amplitünde vurudan vuruya değişim uzun QT sendromu ve hızlı “pacing” sırasında ve miyokardiyal iskemide VF’in habercisidir. 13, 14 Alternans toparlama ve iletimin heterojenitesini yansıtır. Anormal T dalga alteransı EPS’de uyarılabilir ventriküler aritmilerle ve rekürrent spontan ventriküler ritim bozuklukları ile birliktedir. 15, 16 Dilate kardiyomyopatiye sahip olan 221 hastada, anormal T dalga alteransı olan hastalar, bunun olmadığı hastalarla karşılaştırıldığında daha ağır bozulmuş sol ventrikül fonksiyonuna ve dilatasyona sahiptir. İskemik kardiyomiyopatili 129 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada 24 aylık izlem periyodunda T dalga alternansı negatif olan hasta grubunda majör bir aritmik olay olmadığı, ani kardiyak olayın gelişmediği gözlenmiştir. Alternansın pozitif ya da orta düzeyde test sonucu olanlarda olay oranı %15.6 oranında belirlenmiştir. 17
Kalp Yetersizliğinde Elektriksel Tedavi 235 Ani Ölüm Riskinin Değerlendirilmesinde Girişimsel Teşhis Koyucu Tetkikler Koroner anjiografi, revaskülarizasyon için uygun koroner arter hastalığına sahip kalp yetersizliği olan hastaları belirlemede standart teşhis koyucu yaklaşımdır. İskemik olmayan kardiyomyopatide endomyokardiyal biopsi amiloidoz, sarkoidoz, hemokromatöz gibi spesifik kalp hastalığının teşhisinde yardımcı olabilir. Elektrofizyolojik çalışma sırasında VT’nin uyarılması semptomatik aritmojenik olayların tedavisinin yönlendirilmesinde kullanılır. Elektrofizyolojik çalışma sırasında sürekli monomorfik VT’nin uyarılması rekürrens riskinin en yüksek olduğunu gösterir. Kalp yetersizliği ve sürekli monomorfik VT’li hastalarda ani kardiyak ölüm için risk altındaki grubun belirlenmesinde 18, 19 programlı elektriksel uyarının rolü tartışmalıdır. VT uyarılması, iskemik kardiyomiyopatide yararlı prognostik gösterge iken, idiyopatik dilate kardiyomyopatide sınırlı bir role sahiptir. Dilate kardiyomyopatili 288 hastanın incelenmesinde programlı elektriksel uyarının iyi olmayan negatif öngördürücü değerini göstermiştir, elektrofizyolojik çalışma aniden ölen hastaların %75’ini belirlemede yetersizdir. 20 Kalp Yetersizliğinde ICD ile Tedavi İmplante edilebilen defibrilatörler (ICD), insanda ilk kez Mirowski ve ark. tarafından 1980 yılında Jonh Hopkins Üniversitesinde takılmıştır. ICD‘ler artık 70 g ağırlığında olacak kadar ufak ve çok programlı, geliştirilmiş diagnostik algoritmalarına sahip, antitaşikardik ve antibradikardik (dual odacıklı dahil) pacing için elverişli, 1 ila 42 J arasında bifazik şok verme yeteneği olan ve aritmi nöbetleri esnasında elektrogramları kaydedebilme özelliğindedir. Atriyal fibrilasyonların yanında VT ve VF’nin durdurulması için şok veren ICD’ler artık klinik olarak mevcuttur. İnfraklaviküler alana uygulanabilecek kadar küçük nabız generatörlerinin geliştirilmesi ve transvenöz olarak yerleştirilen endokardiyal leadler ile implantasyon prosedürü oldukça basitleştirilmiştir. Pacing-sensing elektrot ve iki defibrilatör bobini içeren tek lead kullanılabilir. Yeterli defibrilasyonun tek lead konfigürasyonu ile sağlanamaması durumunda, subkütan patch elektrotu ilave edilebilir. Diğer bir yaygın şekilde kullanılan konfigürasyon ise elektrot olarak görev yapan nabız generatörü ve ucunda pacingsensing elektrot olan lead ve distal defibrilasyon bobin elektrotunu da sağ ventriküler apekse yerleştirmektir. ICD’ler, akut MI ile ilişkili olmayan VF episodundan sonra yaşıyan veya hemodinamik olarak anlamlı, sürekli VT episoduna sahip hastalarda ilk sıradaki tedavidir. ICD ayrıca yüksek kardiyak arrest riski olan hastalara da uygulanmaktadır, bu hastaların içerisinde idiyopatik, dilate kardiyomiyopati ve açıklanamayan senkopu ya da veya koroner arter hastalığı olan (KAH), ejeksiyon fraksiyonu %35’ten az, uzun süreli olmayan VT’ nin spontan nöbetleri olan ve elektrofizyoloji laboratuvarında uyarılabilir uzun süreli VT’ si olan hastalar bulunmaktadır. Çeşitli süregelen klinik çalışmaların sonuçları ile ICD’ nin profilaktik kullanımına ait indikasyonlar genişletilebilir. ICD’lerin Primer Koruma Çalışmaları: Daha önce senkopa yol açan VT ya da kardiyak arrest öyküsü bulunmayan, ancak aritmik ölüm riski yüksek olduğu varsayılan hastalarda yapılmış çalışmalardır. İlk grupda iskemik kardiyomiyopatilerde yapılan ICD ile primer koruma çalışmaları yer almaktadır. Çok Merkezli Otomatik Defibrilatör İmplantasyon Çalışması (MADIT): MADIT çalışmasın 21 , NYHA sınıf I-III, EF %35 ya da altında olan önceden kalp krizi geçirmiş 196 hasta dahil edilmiştir. Bu hastaların asemptomatik sürekli olmayan VT elektrofizyolojik çalışma ile sürekli hale getirilmiştir. Epikardial leadler hastaların yarısına uygulanmış, diğer yarısına ise endokardiyal leadler kullanılmıştır. Yirmi yedi aylık izlem periyodu sonrasında ICD ile ölüm riski %27 oranında azalmıştır. Çok Merkezli Sürekli Olmayan Taşikardi Çalışması (MUSST): MUSST çalışma grubu 22 , MADIT-I çalışma grubundaki hastalara benzerdir. Kalp krizi hikayesi olan, ejeksiyon fraksiyonu %40’dan az, elektrofizyolojik çalışmaya giden sürekli olmayan VT’li hastalardan oluşur. Elektrofizyolojik çalışma sırasında VT uyarılan hastalar iki gruba ayrılır. Ventriküler taşikardi uyarılmayanlar ise izlenir. Hastalar elektrofizyolojik inceleme klavuzluğunda seri olarak bir antiaritmik ilaca randomize edilerek izlenir. En sık kullanılan ilaçlar sırası ile sınıf I antiaritmikler (%26), amiodaron (%10) ve sotaloldür (%9). ICD tedavisi en azından bir antiaritmik ilaç yetersiz olduğunda kullanılır. İlaç grubunda 5 yıllık izlem esnasında %55 mortalite gözlenmiştir. Tedavi almayanlarda mortalite %48 olarak saptanmıştır. ICD grubunda mortalite oranı %24 olarak saptanır. Bu durumda ilaç tedavisi göre defibrilatörler ile %49 göreceli risk azalması gözlenir. Çalışma sırasında VT uyarılan ve uyarılmayan hastaların kesin mortalite farklılığı sadece %4 dür. Bu iki önemli sonucu bize gösterir. İlki elektrofizyolojik çalışma risk belirlenmesinde yeterli bir araç değildir. İkincisi elektrofizyolojik çalışma sırasında VT uyarılmayan hastaların VT uyarılanlar kadar primer korunmadan yararlanmaları mümkündür. Çalışmada düşük ejeksiyon fraksiyonu olan hastaların (%30’dan az) daha yüksek olanlara göre (%30-40) mortalitesinin fazla olduğudur. Ayrıca MUSST grubunun yapılan yeni bir analizinde, EF düşüklüğünün tek başına riski değerlendirmede yeterli olmadığı, ayrıca fonksiyonel sınıf, kalp yetersizliği öyküsü, yaş, sol ventrikül iletim anormallikleri, atriyal fibrilasyon, baypas ile ilgili olmayan sürekli olmayan VT gibi faktörlerinde total mortalite ve aritmik ölümün üzerinde etkisi olduğunu bulmuştur. 23 İkinci Çok Merkezli Otomatik Defibrilatör İmplan-
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56 and 57:
Page 58 and 59:
Page 60 and 61:
Page 62 and 63:
Page 64 and 65:
Page 66 and 67:
Page 68 and 69:
Page 70 and 71:
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157:
Page 158 and 159:
Page 160 and 161:
Page 162 and 163:
Page 164 and 165:
Page 166 and 167:
Page 168 and 169:
Page 170 and 171:
Page 172 and 173:
Page 174 and 175:
Page 176 and 177:
Page 178 and 179:
Page 180 and 181:
Page 182 and 183:
Page 184 and 185: 184 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 197 and 198: BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200: İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 213 and 214: BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 219 and 220: esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 233: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 239: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302:
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar