kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Kalp Yetersizliğinde Elektriksel Tedavi 217<br />
NORMAL QRS MORFOLİJİSİ<br />
SOL DAL BLOĞU<br />
125 msn<br />
QRS SÜRESİ 98 msn<br />
166 msn<br />
Septum Lateral blok çizgisi Anteriyor blok çizgisi<br />
SV Apeks<br />
U-Dönüşü<br />
U-Dönüşü<br />
ŞEKİL 4. QRS süresi ile sol ventrikül aktivasyonunun ilişkisi. Normal QRS süresi olgusunda SV (sol ventrikül), sürekli ve homojen<br />
aktivasyon gösterirken, QRS süresi uzadıkça lateralden anteriyora kayan blok hattı izlenmektedir, SV aktivasyonu “U” dönüşü ile<br />
yayılmaktadır. 12<br />
KARDİYAK SENKRONİZASYONDA<br />
ELEKTRİKSEL AKTİVİTE<br />
Kalp yetersizliğindeki asenkroni, yıllar boyu göz ardı<br />
edilmiş olmakla birlikte, AV bloklar için uygulanan klasik<br />
AV pacing’in olumsuz etkileri senkronizasyon bozukluğunun<br />
önemini ortaya çıkarmıştır.<br />
13, 14<br />
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT), elektriksel<br />
rahatsızlığın giderilmesiyle hemodinamik verimin<br />
arttırılmasını amaçlayan elektriksel tedavi şeklidir. Sadece<br />
sol ventrikül ya da her iki ventrikülün bir pil aracılığıyla<br />
uyarılması yoluyla yapılabilmektedir.<br />
CRT ile sağlanan hemodinamik fayda ile EKG’ deki<br />
QRS genişliği birbiri ile ilgili değildir. QRS kompleksini<br />
oluşturan epikardiyal potansiyeller ile senkronizasyonu<br />
sağlayan potansiyeller birbirine paralellik göstermeyebilir.<br />
15 Bazı çalışmalarda QRS süresi ile sistolik ve<br />
diastolik fonksiyonlar arasında ilişki bulunurken, bazı<br />
çalışmalarda bu ilişki saptanmamıştır. Bu çalışmalarda<br />
sol ventriküler endokardiyal aktivasyonun sol ventrikül<br />
fonksiyonlarını daha iyi yansıttığı gösterilmiştir. 16-19 Sol<br />
ventrikül fonksiyon bozukluğu için asenkroninin septal-lateral<br />
duvarlar arası olması gerektiği, sol ventrikül<br />
apeksinden yapılan stimülasyonlar ile de gösterilmiştir.<br />
Sağ ventrikülden yapılan pacing kadar olmasa da sol<br />
ventrikülden yapılan pacing de, sol ventrikül fonksiyonlarında<br />
azalmaya ve dp/dt’de azalmaya neden olur.<br />
Sol ventrikül apeksinden yapılan stimülasyonlarda,<br />
AV gecikmenin artması ile sağ dal demetinden gelen<br />
elektriksel aktivite ile sol ventrikül epikardiyal stimülasyonun<br />
uygun füzyonu asenkronizasyonu senkronize<br />
hale dönüştürmektedir. 20 Bu kritik AV gecikmenin altındaki<br />
ya da üstündeki sürelerde asenkronizasyonun<br />
arttığı saptanmıştır. LBBB’ta genelde en son uyarılan<br />
bölge sol ventrikül lateral yada posterolaterali olması<br />
nedeniyle tek odacıklı uygulamalarda, bu duvarlardan<br />
pacing yapılmalıdır. Buradan verilen uyarı, arka duvar<br />
ve septuma doğru yayılır, anteriyor bölgeye ulaştıktan<br />
sonra uyarı daha ileriye yayılamaz ve apeksin etrafından<br />
inferiyor bölgeye doğru yayılır. Bu patern sol dal<br />
bloğunda izlenen uyarı paterninin tam tersidir. Sağ dal<br />
demetinden gelen aktivite ile gerçek bir senkronizasyon<br />
sağlanamadığı takdirde CRT başarısızdır. Optimal füzyon<br />
ile elde edilen elektriksel aktivite, biventriküler pacing<br />
ile yapılana çok benzerdir.<br />
Biventriküler pil ile CRT’ de ise sağ ventrikül apeksine<br />
ve sol ventrikül lateral yada posterolateral duvarında<br />
epikardiyal venlere yerleştirilmiş 2 elektrotla eş zamanlı<br />
ya da sıralı stimülasyonla senkronizasyon bozukluğu<br />
giderilmeye çalışılır. Sağ ventrikülden uygun AV gecikme<br />
ile yapılan stimülasyon ile sol ventrikül içinde septumdan<br />
anteriyora, endokarddan epikardiyuma uyarı<br />
giderken, sol ventrikül epikardiyal damardan yapılan<br />
uyarı lateralden septuma, epikarddan endokardiyuma<br />
doğru yayılır. İki farklı noktadan başlayan sol ventriküler<br />
stimülasyon, en yavaş iletimin olduğu anteriyor duvarda<br />
(burası asenkronizasyona neden olan yavaş iletim<br />
bölgesidir) çarpışırlar, bu LBBB’ lu (sol dal bloklu) <strong>kalp</strong><br />
yetersizliği olan hastalarda tipik U dönüşlü tipteki aktivasyon<br />
paternini ortadan kaldırır. 21<br />
Son olarak genelde deneysel ya da vaka raporu şeklindeki<br />
bildirilerde uygulanan sol ventrikül içi dual<br />
pacing’i ile, gerek sistolik fonksiyonların, gerekse hemodinamik<br />
verilerin arttığını göstermektedir. Yaygın sol<br />
ventriküler uyarının daha hızlı ventriküler depolarizasyona<br />
neden olması nedeniyle daha dar QRS bileşkesi-
Change language