kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
236<br />
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI<br />
izlem süresine göre yapıldığında kurtarılan her yaşam<br />
yılı için maliyet 78.000-114.000 $ olarak hesaplanmaktadır.<br />
Bu değerde ülkemiz için oldukça yüksek bir değerdir.<br />
28<br />
İskemik kardiyomiyopatilerde profilaktik ICD çalışmaların<br />
ikisinde beklenen mortalite faydası gözlenmemiştir.<br />
Bunlardan ilki CABG-Patch 29 , diğeri DINAMIT 30<br />
çalışmalarıdır. İlk çalışma koroner baypas uygulanan<br />
hastalarda randomizasyon için sinyal ortalamalı tekniği<br />
ve EF ‘nun kullanıldığı ve ICD implantasyonun epikardiyal<br />
olarak yapıldığı hastaları içermektedir. Bu çalışma<br />
ICD ile beklenen fayda sağlanamadığında erkenden<br />
sonlandırılmıştır. Ancak yüksek operasyon mortalitesi,<br />
operasyon sonrasında hastalarda ölüm riskinde azalma<br />
ve ICD’lerin epikardiyal yerleştirilmesi bu sonuç da<br />
rol oynayabilir. İkinci çalışma akut miyokard infaktüsü<br />
sonrası (6-40 günlük çalışmaya katılım süresi), sol ventrikül<br />
EF %36’nın altında ve otonomik dengesizliği olan<br />
647 hastanın ICD ve tıbbi tedaviye randomizasyonu ile<br />
yapılmıştır. ICD aritmik mortaliteyi anlamlı olarak azaltırken,<br />
tüm nedenli mortalitede anlamlı değişim olmamıştır.<br />
Bu ICD takılan hastalarda aritmik olmayan mortalitede<br />
artış olmasına bağlanmıştır. MADIT II alt grup<br />
analizlerinde tartışıldığı gibi günümüzde <strong>kalp</strong> krizi sonrası<br />
gelişmiş tibbi tedaviler ve reperfüzyon stratejilerindeki<br />
gelişmeler ICD den beklenen faydayı gizleyebilir.<br />
İskemik olmayan kardiyomiyopatilerde primer koruma<br />
amaçlı ICD çalışmaları da yapılmıştır.<br />
Amiodarona karşı ICD çalışması(AMIOVIRT), iskemik<br />
olmayan kardiyomiyopatili asemptomatik sürekli<br />
olmayan VT’li 103 hastada yapılmıştır. Çalışmaya alınan<br />
hastalar 6 aydan uzun süreli sol ventrikül sistolik<br />
disfonksiyonuna sahiptirler. İki yıllık izlem periyodu<br />
sonrasında amiodaron ve ICD ile tedavi edilen hasta<br />
gruplarında istatiksel olarak mortalite farklılığı saptanmamıştır.<br />
31<br />
Kardiyomiyopati Çalışması 32 , iskemik olmayan kardiyomiyopatilerde<br />
standart medikal tedaviyi ICD ile<br />
karşılaştırmıştır. Ortalama 5.5 yıllık izlem süresinde iki<br />
grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.<br />
İskemik olmayan, düşük ejeksiyon fraksiyonlu hasta<br />
grubunda ICD tedavisinin fayda sağlıyabileceğini<br />
düşündüren ilk araştırma DEFINITE çalışmasıdır. 33<br />
Çalışmaya 488 hasta alınmıştır. Hastaların ejeksiyon<br />
fraksiyonu %35 den azdır. Ayrıca sık ventriküler erken<br />
atımları olan ve sürekli olmayan VT’li hastalar çalışmaya<br />
alınmıştır. Standart tedavi ve standart tedavi+ICD<br />
iki çalışma grubunu oluşturmuştur. İstatiksel olarak<br />
anlamlı olmasada tüm mortalitede ikinci grupda azalma<br />
eğilimi vardır. Ani ölüm standart tedaviye göre ICD<br />
grubunda daha azdır.<br />
Randomize, prospektif SCD-HeFT (The Sudden Cardiac<br />
Death in Heart Failure) çalışması iskemik olmayan<br />
kardiyomiyopatilere tedavi yaklaşımını değiştirmiştir. 34<br />
Çalışmaya iskemik ya da iskemik olmayan dilate kardiyomiyopatili,<br />
EF %35 ya da altında olan, fonksiyonel katasyon<br />
Çalışması (MADIT II): 2003 yılında tamamlanan<br />
aritmi ve kardiyak arrest öyküsü olmayan, iskemik <strong>kalp</strong><br />
hastalığı olan ve EF %30’un altındaki hastaların alındığı<br />
MADIT II çalışması 24 profilaktik ICD implantasyonu konusunda<br />
yeni bir çığır açmıştır. Çalışmada 740 hastaya<br />
ICD takılmış, 490 hastaya konvansiyonel tedavi uygulanmıştır.<br />
Her iki grupda fonksiyonel kapasite, ilaç kullanımı<br />
açısından farklılık yoktur. Çalışma sonucunda<br />
aritmik mortalitede %61, total mortalite ise %31 oranında<br />
ICD grubunda azalmıştır. Mutlak risk azalması %5.5<br />
olarak saptanmıştır. Bu çalışma ile diğer primer koruma<br />
çalışmalarına göre önemli farklılıklar vardır. En başta<br />
risk faktörü olarak sadece sol ventrikül disfonksiyonu<br />
göz alınmış ve aritminin varlığı göz önüne alınmamıştır.<br />
Ayrıca seçilen hastalar için ayırt edici test olarak elektrofizyolojik<br />
test kullanılmamıştır. Elektrofizyolojik testin<br />
gelecekte oluşacak ventrikül fibrilasyonu öngörmediği<br />
öne sürülmüştür. Bu çalışma ayrıca sağlık harcamalarını<br />
belirgin olarak artıran geniş bir hasta populasyonuna<br />
ICD takılması yolunu açmıştır. Çalışmanın alt grup<br />
analizinde EF %25’in altında olan ve QRS süresi 0.12<br />
sn den fazla olan hastalarda ICD implantasyonun daha<br />
koruyucu olduğu gözlenmiştir. Çalışmanın yapıldığı<br />
ABD de sadece bu alt gurup hastada ICD implantasyonun<br />
maliyetini karşılama eğilimi doğmuştur. ICD implantasyonu<br />
için sadece düşük EF’nu değil, mikrovolt T<br />
dalga alternansı gibi ek risk belirleyicilerin kullanılması<br />
gerekliliği de dikkate alınmaya başlanmıştır.<br />
Çalışmaya alınan hastaların <strong>kalp</strong> krizi geçirme zamanları<br />
ile çalışmaya alınma zamanı ve ICD’den yarar<br />
görmeleri arasında bir ilişki var gibi gözükmektedir. En<br />
fazla mortalite faydası <strong>kalp</strong> krizinden 18 ay ya da daha<br />
fazla zaman geçen hastalar arasında gözlenmiştir. Onsekiz<br />
aydan daha az zaman geçen yeni <strong>kalp</strong> krizi geçiren<br />
hastalarda mortalite faydası belirgin değildir. 25<br />
MADIT II çalışması ICD tedavisinin özellikle kimlere<br />
yararlı olduğunu değerlendirirken ağır renal hastalığı<br />
olan hastaların, ICD’den yarar görmediğini göstermiştir.<br />
Renal hastalığı olmayan ya da hafif-orta derecede<br />
renal hastalığı olan hastalar survi faydası görebilir.<br />
MADIT II çalışması obesiteyi aritmik olaylar için bir<br />
risk faktörü saymıştır. Obese hastalarda 2 yıllık izlem<br />
periyodunda obez olmayan hastalara göre uygun ICD<br />
tedavi oranı %64 oranında artmıştır. 26<br />
Başarılı ICD tedavisi alan hasta grubu MADIT II çalışmasında,<br />
daha fazla <strong>kalp</strong> yetersizliği olan hastalardır<br />
ve bu grup ani olmayan kardiak ölüm için risk altındadır.<br />
Multivaryant analizde <strong>kalp</strong> yetersizliği ve koroner<br />
olaylar için hastaneye yatırılan hastalar ventriküler taşiaritmiler<br />
ve ölüm için artan oranlarda ICD tedavisine<br />
ihtiyaç gösterir. 27<br />
MADIT II çalışması <strong>temel</strong>inde yapılan maliyet-etkinlik<br />
analizi 3.5 yıllık izlem periyodunda her kurtarılan<br />
yaşam yılı için tahmini maliyetin 235.000 $ olduğunu<br />
hesaplamıştır. Bu rakam ülkemiz için oldukça fazla,<br />
ABD için ise yüksek bir orandır. Hesaplamalar 12 yıllık