kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
İskemik Mitral Regürjitasyonu 203<br />
tetheringine neden olacak SV geometrisindeki değişikliklerin<br />
gelişebilmesi için ventrikül duvarında<br />
iskemik değişikliklerin bulunması gereklidir. Bu değişiklikler<br />
posteriyor mitral kapağın yaprakcık hareketini<br />
kısıtlar (Carpentier tip –III MR olarak sınıflandırılan).<br />
Anuler dilatasyon dilate kardiyomiyopatide ağırlıkta<br />
olan mekanizmadır (Carpentier Tip-I MR). Anular<br />
dilatasyon dilate kardiyomiyopatide, mitral kapak yaprakcıklarının<br />
yetersiz uçuca helişine neden olmaktadır.<br />
Başlangıçta posteriyor anulusla sınırlı olduğu düşünülmüştür,<br />
günümüzde posteriyor anulusun intertrigonal<br />
bölümü dahil tüm anulusun dilate olabildiği bilinmektedir.<br />
İskemik MR’nin çeşitli, mekanizmalarının ayırt edilmesi<br />
önemlidir, çünkü cerrahi teknikler alttaki mekanik<br />
bozukluğa göre değişebilir. Geleneksel olarak, iskemik<br />
MR’de, mitral anulusu küçültmek için anuloplasti halkası<br />
ve bandının replasmanı hedef gösterilmektedir, bu<br />
nedenle mitral yaprakcıkların uçuca gelme alanı fazlası<br />
ile artar. Anular dilatasyonun başlangıçta sadece SV<br />
serbest duvarı ile taşınan posteriyor anulusta olduğuna<br />
inanılmakta idi, yakın zamandaki deneysel kanıtlar<br />
anteriyor anulusta da anlamlı fakat küçük miktarlarda<br />
dilatasyon olduğunu göstermiştir. Bu iskemik MR’de<br />
septal-lateral yönde (anterior-posteriyor doğrultuda)<br />
maksimal anular distorsiyon olarak da görünmüştür,<br />
böylece mitral anulusun şekli daha dairesele değişir.<br />
Buna rağmen mitral regürjitasyon tamamı ile anular<br />
distorsiyonun (şeklinin bozulması) sonucu değildir. Çoğunlukla<br />
valvular apparatus ve sol ventrikülün kendisinin<br />
problemidir.<br />
Geçmişte İMR’nin yalnız papiller adale disfonksiyonuna<br />
bağlı olduğu düşünülmüştür.<br />
Deneysel olarak azalmış papiller adale perfüzyonu<br />
örneklerinde ne prolapsus ne de İMR gösterilebilmiştir<br />
(sorunun onda olmadığı görülmüştür).<br />
PA hipoperfüzyonunun aksine, sorumlu mekanizma;<br />
inkomplet yaprakcık kapanmasına bağlı İMR ye sebep<br />
olan; papiller adale perfüzyonu ve kalınlaşmasına<br />
rağmen, “global SV hipoperfüzyonu ile ventrikül dilatasyonudur”.<br />
İMR’nin diğer görüşü, görmezlikten gelinmemesi<br />
gereken dinamik lezyon gerçeğidir. İskemik SV disfonksiyonu<br />
ve en az hafif MR bulunan hastalar, yarı-sırt üstü<br />
yatma pozisyonunda egzersiz-ekokardiyografi ile incelenmiştir:<br />
(1) İstirahatteki MR’nin derecesi egzersiz ile<br />
meydana gelen etkili regürjitan deliği (ERD) değişikliklerinden<br />
ilişkisizdir. (2) ERD ve regürjitasyon volumunun<br />
anlamlı artışı egzersiz ile saptanmıştır. ERD değişiklikleri<br />
ile en güçlü korelasyon tüm MR kategorilerinde<br />
sistolik mitral çadırlaşma (tenting) alanı, yaprakcıkların<br />
uç uca gelme yüksekliği ve sistolik anüler alan arasında<br />
saptanmıştır. Heriki papiller adalenin posteriyora<br />
doğru yer değiştirmesinde değişiklikler, ERD’de gelişen<br />
daha büyük değişiklikler ile de ilişkilendirilmiştir.<br />
• İnferiyor Mİ geçirmiş hastalarda, duvar hareket<br />
skoru indeksindeki iyileşme egzersizin neden olduğu<br />
ERD azalması ile ile ilişkilidir. Bu mitral tamiri<br />
gerekmeyen ve tam olarak revaskülarize olabilecek<br />
hastaların öngörülmesine yardımcı olabilir. Bu bulgu,<br />
dinlenimde sadece hafif MR bulunan hastalarda<br />
azalmış sağkalımı açıklayabilir (JACC 2003; 42: 1921-9).<br />
Ayni hasta grubunun takibinde, ERD’nin dinlenimde<br />
≥ 20 mm 2 , egzersizde ≥ 3 mm 2 artması ölümün<br />
bağımsız öngöreni bulunmuştur (Circulation 2003; 108:<br />
1713-7).<br />
Normal<br />
Post-infarkt<br />
Post-infarkt<br />
Kord kesiti<br />
SV<br />
Bazal kord<br />
Bazal kord<br />
kesiti<br />
Bükülme<br />
Uçuca gelme<br />
yüzeyi<br />
SA<br />
Ao<br />
MR<br />
Uçuca gelme<br />
yüzeyinin<br />
kaybı<br />
MR yok<br />
Düzelmiş<br />
uçuca geliş<br />
ŞEKİL 8. Tethering anteriyor yaprakcıkta çadırlaşmaya sebep olmakta. SV: Sol ventrikül, SA: Sol atriyum, Ao: Aort, MR: Mitral regürjitasyonu.<br />
(Heart, Lung, and Circulation 2008;17S- S29).
Change language