kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
202<br />
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI<br />
Tethering MR’nin evresini tayin eder: Transmitral basınç<br />
kardiyak siklus boyunca MR değişikliklerini ayarlar.<br />
Bu mekanizma ile, tanımlanan erken- sistolik yaprakcık<br />
dolaşması (loitering) anlaşılabilir ve inferiyor Mİ hastalarında,<br />
kasılan ventrikülün yanında hareketsiz kalan (akinetik)<br />
inferiyor duvar olursa tethering artar, geç-sistolik<br />
MR ve üfürümü oluşur (Am J Cardiol 2004; 94: 45-49).<br />
Dinamik Lezyon<br />
• Dinamik karaktere dramatik örnek; kaybolan intraoperatif<br />
MR’dir.<br />
Cerrahi revaskülarizasyona giden hastada transtorasik<br />
ekokardiyografide orta derecede iskemik MR<br />
bildirilmiştir. Ancak anestezik injeksiyonunda transözefajeyal<br />
ekokardiyografide sadece minör MR gösterilmiştir,<br />
dolayısı ile bunlara mitral kapağa girişim yapılmamıştır,<br />
başarılı revaskülarizasyondan bir ay sonraki<br />
transtorasik ekokardiyografide orta derece MR tekrar<br />
görülmüştür. Bu sık görülen bir senaryodur; anestetiğin<br />
indüklediği ve inotropik ajanların önemli derecede<br />
azalttığı MR olarak tanımlanmıştır, mitral kapağı tamir<br />
etme kararını şaşırtabilir.<br />
Fenilefrin örnek olarak dinamik basınçları restore<br />
edebilir fakat volum-bağımlı tetheringi yeniden oluşturamaz,<br />
böylece bu hastalarda intravenöz volum yüklenmesi<br />
de desteklenmelidir; ventrikül çapı, ortalama kan<br />
basıncı ≥ 90 mmHg ve uç basınç (PKUB) 12 mmHg’ya<br />
göre titre edilmelidir. Cerrahın yaprakcıkların kısıtlanmış<br />
kapanışı ve rutin yüklenme durumları altında yapılan<br />
önceki MR değerlendirmesine göre karar vermesi<br />
teşvik edilmelidir.<br />
İskemik MR bir de egzersize hemodinamik olarak<br />
cevap verir. Çoğunlukla egzersizle duvar hareket anormalliklerinde<br />
yayılma olmadan, MR artması ile delik<br />
alanı (etkili regürjitan alan) yaklaşık %30 >20 mm 2 ’ye<br />
yükselir (evresinin değişmesi için yeterli). Artmış MR<br />
en iyi artmış tethering ve PA’nın yer değiştirmesi ile<br />
korelasyon göstermiştir. MR, sadece inferiyor duvarda<br />
toparlanabilen (düzelebilen) kontraksiyon rezervi olan<br />
hastalarda azalabilir. Egzersizin neden olduğu MR yükselmiş<br />
pulmoner arter basıncı ve kötü prognoz ile de<br />
koreledir. Benzer şekilde, egzersizin neden olduğu MR<br />
kronik konjestif KY’de atım hacmini ve egzersiz kapasitesini<br />
sınırlar (Circulation. 2002; 106:1342–1348).<br />
Akut iskemi kanıtları olmayan akut pulmoner ödemle<br />
yatırılan hastalar egzersiz yapınca regürjitasyon volumleri<br />
iki katına çıkmıştır (hafiften -ortaya- ağıra), birlikte<br />
pulmoner basınçlar yükselmiş ve egzersizi kısıtlayıcı dispne<br />
ortaya çıkmıştır, bu hastalar egzersizle olduğu gibi<br />
volum yüklenmesine duyarlı görünmektedir, bunlarda<br />
egzersizle MR artar (N Engl J Med. 2004; 351: 1627–1634).<br />
Pratik Uyarılar<br />
(N Engl J Med. 2004; 351:1681–1684)<br />
1. Bu bilgilerin ışığında pulmoner ödemin ayırıcı tanı-<br />
sına, aşikar akut koroner yetersizlik olmadan gelişen<br />
iskemik MR’nin akut kötüleşmesini dahil edebiliriz.<br />
2. Egzersiz MR’nin ciddiyetini maskeleyemeyebilir,<br />
diğer taraftan hafif MR göz önünde tutulmalıdır.<br />
Bu, dinlenimdeki sistolik disfonksiyonu veya MR’si<br />
bulunanlarda orantısız gelişen egzersiz dispnesinin<br />
(intermitan iskemi veya diastolik disfonksiyon<br />
zannedilmeyen) klinik bilmecesini açıklayabilir. Bu<br />
durum ayrıca hafif iskemik MR’nin kötüleşen prognozunun<br />
sebebi de olabilir.<br />
3. Tethering ve kapanış kuvvetlerinin karşılıklı belirgin<br />
etkileşmesi SV basıncını yükselterek MR’yi azaltamaz.<br />
Bu yaklaşım sınırlıdır, çünkü yükselmiş afterload<br />
bozulmuş ventrikülü dilate ederek tetheringi<br />
artırabilir. Tedavi geometrik suçluları azaltmaya<br />
odaklanmalıdır.<br />
İskemik Mitral Regürjitasyonunun<br />
Mekanizmaları<br />
Kronik İMR’de en sık görülen mekanizma, akinetik ve<br />
diskenik ventrikül duvar segmentine bağlı posteromediyal<br />
papiller adalenin yer değiştirmesidir (Şekil 7). Bu<br />
posteriyor mitral yaprakcığında tethering ve mitral yaprakcıklarında<br />
inkomplet uçuca gelmesine neden olmaktadır,<br />
olayı kolaylaştırıcı sebep olarak anular dilatasyon<br />
ile olsun olmasın meydana gelebilir.<br />
• Unutulmamalı: Tekbaşına papiller adale disfonksiyonu<br />
İMR’ye neden olmaz. Posteriyor yaprakcık<br />
Posteriyor<br />
yaprakcık<br />
aşağıya<br />
çekilmiş<br />
SV dilatasyonu<br />
ŞEKİL 7. İskemik mitral regürjitasyonunda postero-mediyal<br />
papiller adalenin tetheringi (oklar) görülmekte (Heart, Lung and<br />
Circulatıon 2008;17S- S29).
Change language