kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

Epidemiyoloji, Prognoz ve Biyomarkerler 143
TABLO 3. Kalp yetersizliğinde biyomarkerler
İnflamasyon: (*/**/**-)
CRP, TNF-alfa, Fas (APO-1)
İnterlökinler 1, 16 ve 18
Oksidatif stres: (*/**/*-)
Oksidize olmuş düşük-yoğunluklu lipoproteinler
Miyeloperoksidaz
Ürino pirinler
Üriner ve plazma isoprostanlar
Plazma malondialdehit
Ekstrasellüler-matriks remodeling: (*/**/*-)
Matrik metalloproteinazlar
Metalloproteinazların doku inhibitörleri
Kollajen propeptidler (Propeptid prokollagen tip-1,
plazma prokollajen tip-III)
Nörohormonlar: (*/**/*-)
Norepinefrin, Renin, Anjiyotensin-II, Aldosteron,
Arginin-vazopressin, Endotelin
Miyosit hasarı: (*/**/*-)
Troponin I ve T
Miyozin hafif-zincir kinaz I
Kalp- tipi yağ-asit protein
Kreatin kinaz MP fraksiyonu
Miyosit stresi: (**-/*-/***)
BNP, NT- pro-BNP
proadrenomedüllinin orta-bölüm parçası
ST2
Yeni biyomarkerler:
Kromogranin, Galektin-3, Osteoprotegerin,
Adiponektin
Doku farklılaştıran faktör 15
(*): KY patogenezini açıklar.
(**): Prognostik bilgi sağlar ve risk tabakalanmasını artırır.
(**-): KY riskindeki kişileri tanımlar. (*-): Tedavinin olası dedefi.
(***): KY teşhisi ve tedavisinin izlenmesinde faydalı.
(N Engl J Med 2008; 358: 2148-59)
Çok değişkenli analizde, yükselmiş CRP akut veya
kronik kalp yetersizliğinin kötü sonuçlarının bağımsız
öngöreni görülmüştür. Framingham kalp çalışmasında,
CRP bir de inflamatuar sitokinler interlökin-6 ve tümör
nekroz faktör- alfanın (TNF-alfa) toplumda asemptomatik
olgular ve yaşlılarda gelecekte KY gelişme riski
yüksek olanları tanımladığı bildirmiştir.
Daha ötesi, CRP nitrik oksid salımını azaltarak endotelin-1
üretimini artırarak, bir de endotelyal adezyon
moleküllerinin dışavurumuna (ekspresyon) neden olarak,
vasküler endotelde kötü etkiler sergilemektedir. Bu
bulgular, CRP’nin vasküler hastalıkla nedensel rol de
oynayabileceğini ima etmiştir (tedavinin hedefi olmalı).
Buna rağmen yükselmiş CRP’nin spesifitesi eksiktir;
örneğin, akut ve kronik infeksiyon, sigara içiciliği, akut
koroner sendromlar ve aktif inflamatuar durumlar yükselmiş
CRP düzeyi ile ilişkililendirilmiştir.
• Kalp yetersizliğinde dolaşımda TNF-alfa ve en az üç
interlökin (İnterlökinler -1, -6, -18) proinflamatuar
sitokinler olarak dikkate alınmışlar, bunlar kalpte
çekirdeksiz hücreler tarafından üretilmektedirler.
• Kalp yetersizliğinde sitokin hipotezide; sitokinlerin
olayı (iskemik kalp hasarı gibi) presipite ettiği,
özgün/kalıtsal stres cevaplarını tetiklediği belirtilmiştir
(proinflamatuar sitokinler dahil), sitokinlerin
dışavurumu SV fonksiyonunda zararlı etkiler ile ilişkilendirilmiştir,
sitokinler kalp yetersizliğinin progresyonunu
hızlandırır (Şekil 1).
Proinflamatuar sitokinlerin, miyosit apoptozisi ve
nekrozuna sebep olduğu görülmüştür. İnterlökin-6 miyositlerde
hipertrofik cevaba neden olur. Oysa TNF-alfa
matrix metalloproteinazlarını aktive ederek SV dilatasyonuna
sebep olur. Asemptomatik yaşlı kişilerde gelecekte
kalp yetersizliği gelişimini öngörmek için TNF-alfa
ve İnterlökin-6 düzeyleri kullanılabilir. Bununla birlikte
TNF-alfa blokajı kalp yetersizliğinde klinik fayda
sağlayamamıştır.
İnflamasyon
Kalp yetersizliğinin birçok şeklinde hastalığın patogenezi
ve progresyonunda önemlidir (Tablo 4).
• C-reaktif protein (CRP), değişik inflamatuar durumlarda
serumda görünen bir proteindir. Kronik KY
yüksek CRP düzeylerinde daha ağır duruma gelmiştir.
• CRP, proinflamatuar sitokin interlökin-6’ya cevap
olarak hepatositlerde sentez edilen akut-faz reaktanı
olarak da tanımlanmıştır.
• CRP’yi biolojik marker olarak kullanmak fiatı düşük
olduğundan sıktır, CRP’nin yüksek-duyarlı (“high
sensivity; hsCRP”) testi geliştirilmiştir.
TABLO 4. Kalp yetersizliğinde İnflamasyonun zararlı etkileri
Bilinen:
SV disfonksiyonu
Pulmoner ödem
Kardiyomiyopati
İskelet adalesinin kan akımını azaltma
Endotel disfonksiyonu
Anoreksi ve kaşeksi
Olası:
Adenil siklazdan reseptör bağlanamaması
Fetal gen programının aktivasyonu
Kardiyak miyositlerin apoptozisi
(N Engl J Med 2008;358: 2148-59)