kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

38 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI gelebilir. Bu etkiler, renal perfüzyon basıncını ve böbreğin yönettiği diğer faktörleri (renal sempatik sinirler ve dolaşan vazoaktif faktörler) ve bunlara bağlı GFR’yi artırabilir veya azaltabilirler. Kallikrein-Kinin Sistemi: Böbreğin ikinci otokrin sistemi, kallikrein- kinin sistemidir, basitce bu sistem RAS’ın tamamlayıcısıdır, RASın aksine vazodilatasyona (oysa RAS vazokonstriksiyona yol açar) sebep olmaktadır. Renal tubuler fonksiyonun kontroluna karışmaktadır. Akciğerler ve Solunum Sistemi Kalp yetersizliği hastasında dispne sık ve en önemli şikayet olmasına rağmen, bu semptomların teşekülünde akciğerler ve anormal ventilatuar kontrolun rolü tam olarak bilinmektedir (Bölüm 2.2). Akut kalp yetersizliğinde, akciğerlerde meydana gelen değişiklikler çok büyük olup, akut solunum distressinin büyük bölümünü açıklayabilir. Diiürezi iyi olan ve nonödematöz kronik KY hastalarında, akciğer histolojisinde çok az değişiklik gözlenmiştir. Tedavi olmamış kronik mitral stenozunda görülen pulmoner sideroz değişiklikleri iyi tedavi edilmiş kronik KY’de bulunmaz, bunlarda pulmoner venöz basınçlar bile diüretik tedavisi ile normal olabilir. Kronik KY’de etkilenen akciğer fonksiyonu; düşmüş akciğer difüzyon kapasitesi, bloke edilmiş alveolar- arteriyel oksijen transferidir (Bölüm–3.2). Oksijen transferi ile ilgili olarak; nonkomplike KKY’de ise egzersiz sırasında arteriyel oksijen desatürasyonu sanıldığından seyrek görülebilir. Benzer şekilde, intermitan, nonastmatik bronşiyal konstriksiyon dabildirilmiştir; etkili diürez sağlanmış ve detaylı değerlendirilmiş hastalarda aşırı bronkokonstriksiyon ve bronşiyal aktivite bulgusu kaybolmuş veya hiç bulunamamıştır. •KKY hastalarında egzersize ventilatuar cevap artmıştır; bunun anatomik zemini yoktur, sebebi akciğer ve pulmoner dolaşımdaki primer defekten ziyade, anormal ventilatuar kontrol ile ilişkili fonksiyonel eksiklik olabilir. Solunum distresine yol açan birbaşka patofizyolojik değişiklik de solunum adalelerindeki volum, yapı, güç değişiklikleri ve yorgunluktur. Solunum adalelerinde erken deoksijenizasyon, solunum adalelerinin yorgunluğu, histolojik değişiklikleri bildirilmiştir; bunlar dispnenin algılanmasını kolaylaştırmış olabilir. Bu anormallikler egzersize aşırı ventilatuar cevabı açıklasa bile mekanizması tam olarak bilinmemektedir. •Sebebi ne olursa olsun, egzersize artmış ventilatuar cevap KKY’de önemli bir anormallik olarak görülmekte; egzersiz intoleransının objektif ölçüleri ile yakın bir korelasyon göstermektedir. Ventilatuar kontrol: Egzersiz sırasında ne normal solunumun kontrol mekanizmaları, ne de KKY’de görülen anormal solunum cevabı tam anlaşılmıştır. Pulmoner ödem bulunmasa bile, kalp yetersizliği hastasında normal arteriyel kan gazı tansiyonlarını sağlayabilmek için egzersize ventilatuar cevap artmıştır. Görülenler; azalmış maksimal oksijen tüketimi, anaerobik metabolizmaya erken bağımlılık ve düşük iş yükü düzeylerinde bile artmış ventilasyon sonucunda karbon dioksit düzeyi yükselir. Sonraki değişiklikler progressif egzersiz sırasında CO 2 üretimine karşılık anlık ventilasyon (VCO 2 ), “VE/ VCO 2 eğimi” ile değerlendirilebilir. Bu ilişki maksimaleyakın egzersize kadar kişilerin çoğunda yaklaşık lineardir. Fakat KKY hastalarında eğimi egzersizin aerobik ve anaerobik düzeyleri boyunca anlamlı olarak diktir (üç kata kadar). Dikliği maksimal oksijen tüketimindeki düşüş ile yakın korelasyon göstermektedir. Akciğerlerde ventilasyon- perfüzyon uyumsuzluğunun, aşırı fakat faydalı olmayan ventilasyona bağlı olduğu düşünülmektedir. Ventilatuar kompansasyon çok fazladır, arteriyel kan gazları normal ve hatta KKY sırasında super-normaldir. arteriyel kan gazlarındaki duyu anormalliği hiperventilasyonun sebebi değildir. Bunun alternatif açıklaması, KKY sırasında progresif egzersize ventilatuar kontrol mekanizmalarının artmış duyarlılığıdır. • KKY hastalarında iki refleksin önemi artmıştır: (1) Arteriyel kemoreseptörler ve (2) adalenin ergoreseptörleri. Heriki refleks anormalliği artmış ventilasyon ve egzersiz sırasında ortaya çıkan anormal dispne duyusunu açıklayabilir. • Ergorefleks sistemi, egzersizdeki iskelet adalesinin metabolik durumunu algılamakta ve refleks olarak ventilasyonu artırmaktadır. Duyu “küçük, işe-duyarlı afferentler” ile algılanmakta ve “küçük demiyelinize veya miyelinsiz” sinir lifleri tarafından taşınmaktadır. Bu lifler histolojik olarak ağrının afferent liflerinden ayrılamaz, muhtemelen duyusal ve direk refleks fonksiyonları da vardır; yorgunluk hissi ve egzersize abartılı ventilatuar ve kardiyovasküler refleks cevapların herikisinide değişik derecelerde yönetmektedirler. Bu liflerin aşırı-aktivitesi ile meydana çıkan refleks cevaplar KKY’de tarif edilmiştir. KKY’de aşırı-aktif ventilatuar kontrol sistemleri arteriyel ve santral kemorefleks sistemleridir. KKY’de periferik hipoksik ve santral O 2 sensivitesi artmıştır. Bu değişiklikler, agressif sempato-eksitasyona sebep olan artmış ventilatuar cevapları açıklamaktadır. Yükselmiş sempato-eksitasyonun sebebi, kemorefleks girdilerinin (uyarılarının) santral alımı ve işleminin artışıdır.
Kalp Yetersizliği Sendromu 39 Uyku Apnesi Sendromu: KKY hastalarında oksijen satürasyonunun %80-85 altına düşüşü, seyrek değildir. Egzersizin meydana getirdiği desatürasyonun seyrekliğine karşılık, bu epizodlar apne epizodları ile ayni zamana rastlar ve böylece apneyi sıklıkla rölatif hiperventilasyon takip eder. Bu epizodları, uyku ve hiperventilasyona bağlı yarı-uyanık kalkma takip eder; hasta birikte uyuduğu eşi tarafından uyandırılır ve durumundan korkulmaktadır (Bölüm 3.3). Hastanın solunum şekli, ağır kalp yetersizliğinde görülen Cheyne-stokes’un solunum şeklini anımsatmaktadır. Heriki solunumun ritm anormalliğinin mekanizmaları tam anlaşılamamıştır, fakat bunların uyku sırasında gözlenmesi, obez hastalardaki uyku bozukluğuna sebep olan yapısal obstrüktif uyku apnesinden ziyade ventilatuar kontrolun anormalliğini işaret eder. Santral anormallik, CO 2 ’ye santral duyarlılık değişebilir, böylece solunum olayının osilasyon düzeylerinde ve arteriyel oksijen satürasyonunda değişiklikler gelişebilir. KKY hastalarında bu bulgular azalmış total ve yüksek frekanslı kalp hızı değişkenliği ile ilişkilendirilmiştir, çok düşük frekanslarda (
Page 1: KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5: 4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 10 and 11: 10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 88 and 89:
88 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157:
Page 158 and 159:
Page 160 and 161:
Page 162 and 163:
Page 164 and 165:
Page 166 and 167:
Page 168 and 169:
Page 170 and 171:
Page 172 and 173:
Page 174 and 175:
Page 176 and 177:
Page 178 and 179:
Page 180 and 181:
Page 182 and 183:
Page 184 and 185:
Page 186 and 187:
Page 188 and 189:
Page 190 and 191:
Page 192 and 193:
Page 194 and 195:
Page 197 and 198:
BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200:
İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 201 and 202:
Page 203 and 204:
Page 205 and 206:
Page 207 and 208:
Page 209 and 210:
Page 211 and 212:
Page 213 and 214:
BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216:
Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 217 and 218:
Page 219 and 220:
esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 221 and 222:
Page 223 and 224:
Page 225 and 226:
Page 227 and 228:
Page 229 and 230:
Page 231 and 232:
Page 233 and 234:
Page 235 and 236:
Page 237 and 238:
Page 239:
Page 242 and 243:
Page 244 and 245:
Page 246 and 247:
Page 248 and 249:
Page 250 and 251:
Page 252 and 253:
Page 254 and 255:
Page 256 and 257:
Page 258 and 259:
Page 260 and 261:
Page 262 and 263:
Page 264 and 265:
Page 266 and 267:
Page 268 and 269:
Page 270 and 271:
Page 272 and 273:
Page 274 and 275:
Page 276 and 277:
Page 278 and 279:
Page 280 and 281:
Page 282 and 283:
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302:
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar