kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Kalp Yetersizliği Sendromu 55<br />
Digoksinin Etkileşimleri<br />
Anormal serum digoksin düzeyine sebep olan durumlar,<br />
digoksin düzeyini yükselten ilaç etkileşlimleri ve<br />
tedavi edici digoksin düzeyininin duyarlığına etki eden<br />
faktörler aşağıdaki Tablo 17, 18, Tablo 19, Tablo 20‘de<br />
sırası ile özetlenmiştir.<br />
Digoksin Toksisitesinin Tedavisi<br />
Klinik tablonun ciddiyetine çok bağlıdır.<br />
• Sadece şüpheli semptomları bulunanlarda, doğrulamak<br />
için plazma düzeyleri beklenirken digoksinin<br />
kesilmesi yeterlidir.<br />
• Tehlikeli aritmiler ve düşük plazma potasyumunda,<br />
potasyum klorid çok dikkatle İV 20-50 ml içerisinde<br />
40 mEq: 0.5-1 mEq/dakika infüzyon hızında büyük<br />
bir ven içerisine taklılan plastik bir kateterden yavaşca<br />
verilir; potasyum solusyonu infiltrasyonu doku<br />
nekrozuna ve lokal küçük venden infüzyon yapılması<br />
lokal iritasyon ve ağrıya sebep olabilir. Aritmiler<br />
acil değilse (VEA gibi) oral potasyum klorid (50-<br />
80 meq) bölünmüş dozlarda verilebilir. Potasyum<br />
verilmesi, AV blok veya hiperkalemi bulunuyorsa,<br />
AV bloğu daha fazla artıracağından kontrindikedir.<br />
• Aktive edilmiş mangal kömürü (charcoal, 50-100 gr)<br />
digoksinin gastrointestinal klirensini artırmak için<br />
kullanılmaktadır. Kolestiraminin, daha az güçlü ve<br />
benzer etkileri bulunmaktadır.<br />
Digoksin toksisitesinde antiaritmik tedavi: Genellikle<br />
AV iletiyi bozulmadığından VEA’larda sıklıkla Lidocain<br />
tercih edilmektedir.<br />
Fenitoin, muh<strong>temel</strong>en merkezi mekanizmalar ile<br />
yüksek-derece AV bloğu geriye döndürmek için kullanılır.<br />
Dozu: İV 100 mg, her 5 dakikada, yan etkileri görülmedikçe<br />
total doz 1000 mg’ye kadar verilebilir.<br />
• Amiyodaron ve kinidin, digoksini bağlanma bölgelerinden<br />
çıkarttığından ve kan düzeyini artıracağından<br />
yasaklanmalıdır (Tablo–19).<br />
Beta-bloker AV düğüm depresyonunu şiddetlendireceğinden<br />
kullanılması önlenmelidir. Etkileşen ilaçlara<br />
dikkat edilmelidir.<br />
Atropine cevapsız belirgin sinüs bradikardisi veya<br />
ilerlemiş <strong>kalp</strong> bloğunda geçici İV “pacing” gerekebilir.<br />
Dijital Toksisitesinde Pratik Yaklaşım<br />
Öncelikle digoksin kesilmelidir.<br />
• Hipokalemi bulunuyorsa potasyum verilmeli. Serum<br />
potasyum düzeyi normalleşene kadar diüretik<br />
tedavi durdurulmalı.<br />
• Digoksin duyarlılığını artıran durumlar araştırılmalı<br />
ve aydınlatılmalıdır.<br />
• Şayet renal disfonksiyon veya serum kretainin yükselmesi<br />
bulunuyor ve toksisiteyi ima eden semptomlar<br />
ortaya çıkmışsa digoksin toksisitesi olasıdır.<br />
• Digoksin düzeyi değerlendirilmeli.<br />
• EKG bulguları değerlendirilmeli: Dijital etkisi bulunması<br />
toksisite anlamına gelmez.<br />
• Şayet aritmiler yaşamı tehdit ediyorsa ve hemodinamik<br />
durumun bozulmasına veya <strong>kalp</strong> yetersizliğinin kötüleşmesine<br />
sebep olmuşsa tedavi edilmeleri indikedir.<br />
• Digoksinin sebep olduğu aritmilerin sıklığı: (a) Yaşamı<br />
tehdit etmeyen; multifokal VEA %30, 1. derece AVblok<br />
%15, SVT %25 sıklıkta görülmüştür. (b) Yaşamı<br />
tehdit eden aritmiler; 3. derece AV- blok %25, 2. derece<br />
AV-blok %15, VT %20, VF %10, asistoli %8 sıklıktadır<br />
(Kahn G. Heart Disease Diagnosis and Therapy. Humana Pres.<br />
2005. s. 203).<br />
Bradiaritmiler: Sinüs bradikardisi, 2. derece AV- blok<br />
ve SA disfonksiyon İV Atropin ile tedavi tedavi edilebilir.<br />
• Atropin uygulaması: 0.4, 0.5 veya 0.6 mg her 5 dakikada,<br />
maksimum doz 2 mg.<br />
• Atropinin yetersiz olması veya 3. derece AV- blok<br />
bulunması; digoksin spesifik Fab antikor fragmanlarının<br />
kullanımı veya geçici <strong>kalp</strong>-pili takılması için<br />
indikasyondur.<br />
® Uyarı!: Potasyum ve digoksin sinerjik olarak iletiyi<br />
ciddi derecede baskıladıklarından yüksek derecede AVbloğu<br />
presipite edeceklerinden, bradiaritmilerde ikiside<br />
rölatif olarak kontrindikedirler.<br />
Şayet serum potasyum düzeyi 3.0-3.8 mEq (mmol)/L<br />
aralığında ise; İV potasyum 10 mEq/L/saatten daha az hızda<br />
verilmelidir. Serum Potasyum düzeyi 10 mEq/L/saatte gerekebilir, bu sırada kardiyak ritm<br />
monitorizasyonu gereklidir.<br />
Taşiaritmiler: Hipokalemi varlığında Multifokal<br />
VEA’lar veya atriyal taşikardi ile blok.<br />
• Potasyum klorid: İV 40-60 mEg/L, bir litre %0.9 veya yarım<br />
normal salin içinde 4 saatin üzerinde infüzyon yapılır<br />
(potasyum AV bloğu artıracağından AV bloklu renal<br />
yetersizlikli hastalar hariç tutulmalı).<br />
KY bulunanlarda potasyum klorid %5 dekstroz içerisinde<br />
dilüe edilebilir. Bazı VT’lerde; after- repolarizasyona<br />
sebep olan kalsiyum akımını bloke eden magnezyum<br />
sülfat kullanımı değerli olabilir.<br />
Digoksin intoksikasyonuna sekonder gelişen Ventriküler<br />
aritmilerin kontrolunda, hipokalemi düzeltildikten<br />
sonra Lidokayin tercih edilecek ilaç olarak düşünülebilir.<br />
İlacın avantajları; kısa etki süresi ve rölatif düşük<br />
toksisite profili ve kolay elde edilebilmesidir (laç piyasında<br />
var, fiatı ucuz).<br />
• Lidokayin etkisiz olduğundan kavşak taşikardilerinde<br />
indike değildir. Lidokayin dozu: İV 1.5 mg/kg,<br />
50- 100 mg bolus ile eş zamanlı; 1- 3 mg/dk infüzyon ve<br />
bolusu 10 dakika sonra tekrarlanmalı.
Change language