kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
168<br />
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI<br />
kortikotropin konsantrasyonları, yüksek plazma kortizol<br />
konsantrasyonlarının sonucu olarak kronik olarak<br />
artmış olabilir ve böylece aldosteron sekresyonunun<br />
artışına katkıda bulunabilir. Konjestif <strong>kalp</strong> yetersizliği<br />
hastalarında, dolaşımdaki katekolaminler, endotelinler<br />
ve arjinin vazopressin aldosteron sekresyonuna küçük,<br />
ilave etkiler sağlayabilir.<br />
Konjestif <strong>kalp</strong> yetersizliği hastalarında, aldosteronun<br />
karaciğerdeki metabolik klirensinin azalması da, plazma<br />
konsantrasyonlarının artmasına katkıda bulunur.<br />
Normal olgularda, aldosteronun hepatik klirensi, karaciğerden<br />
“ilk geçişte” tamamlanmaktadır, bu nedenle<br />
hepatik venöz plazmada aldosteron ya çok az miktarda<br />
bulunur ya da hiç bulunmaz. Konjestif KY hastalarında<br />
hepatik perfuzyonun azalması nedeni ile aldosteron klirensi<br />
de azalmıştır; bu problem, dik pozisyona gelmek<br />
veya ayakta durmakla alevlenmektedir. Aldosteronun<br />
konjestif KY ve diğer ödematöz durumların patofizyolojisindeki<br />
önemi, bu hastalardaki aldosteron reseptor<br />
antagonisti tedavinin ödemi azaltmadaki etkinliği ile<br />
desteklenmektedir.<br />
Konjestif KY hastalarında, plazma renin aktivitesi<br />
ve plazma anjiotensin-II konsantrasyonu artmıştır. Sonuncusu,<br />
nefronun proksimal segmentinden sodyum<br />
reabsorbsiyonunu teşvik eder ve selektif olarak efferent<br />
renal arteriolun tonusunu artırır. Aldosteron distal kortikal<br />
toplayıcı kanallardaki hücrelerde sodyum reabsorbsiyonunu<br />
teşvik eder ve böylece konjestif <strong>kalp</strong> yetersizliğinde<br />
üriner sodyum tutulumu neredeyse tam olur.<br />
Aldosteronun azalmış sodyum atılımı, hipokalemi<br />
ve hipomagnezemi gibi klasik mineralokortikoid özelliklerine<br />
ek olarak, konjestif KY’nin patofizyolojisine<br />
katkısı olan başka olumsuz etkileri de vardır. Bu etkiler,<br />
koroner ve renovaskuler yeniden şekillenme, endotelyal<br />
hücre ve baroreseptor disfonksiyonu ve <strong>kalp</strong>-hızındaki<br />
değişiklik ile beraber olan myokardiyal norepinefrin<br />
“uptake” inin inhibisyonudur.<br />
Distal nefronun kortikal toplayıcı kanalarındaki<br />
hücreler, aldosteronun klasik hedef hücreleridir. Bu hücrelerde<br />
sodyum reabsorbsiyonunu ve potasyum sekresyonunu<br />
uyarmasına ek olarak, aldosteronun, böbrek<br />
morfolojisi üzerine tuz-bağımlı etkileri de vardır.<br />
Normal sodyum alımı olan hayvan çalışmalarında,<br />
uninefrektomi sonrası, kalan böbrekte, distal ve toplayıcı<br />
tubullerde hipertrofi ve hiperplazi sonucu nefronlarda,<br />
büyüme olmaktadır. Bu büyüme, böbreğin fonksiyonu<br />
ve ağrılığında artış ile sonuçlanmaktadır. Benzer<br />
şekilde, sodyumdan kısıtlı veya yüksek potasyum içeren<br />
diyet de aynı hücrelerin boyutu ile böbrek kitlesini<br />
artırmıştır. Bu hücrelerdeki büyüme, diyetteki potasyumun<br />
azaltılması, sodyum atılımını artıran, sodyum-proton<br />
değişimi inhibitoru olan amiloridle veya mineralokortikoid<br />
reseptor antagonistleri ile önlenebilir.<br />
Aldosterona karşı toplayıcı kanal hücrelerinde meydana<br />
gelen morfolojik değişiklikler, geçicidir ve, artmış<br />
Na/K ATPaz mRNA dışavurumu (ekspresyon) ve bu<br />
hücrelerde artmış enzim aktivitesi ile ilişkilidir. Bu enzim,<br />
bu hücrelerdeki sodyum ve potasyumun elektrokimyasal<br />
gradiyentinin sürdürülmesini sağlar, böylece<br />
intravaskuler ve ekstravaskuler aralıktaki osmolarite<br />
ve iyon içeriğinin korunması sağlanır. Epitelyal hücrelerdeki<br />
bu mineralokortikoid aracılı büyüme, sodyum<br />
pompasına bağımlı olup epitelyal hücrelere sodyum<br />
girişine dayanmaktadır. Bu hücrelere sodyum kanalla<br />
veya sodyum-proton değişimi ile sodyum girişi olmaktadır.<br />
Sodyum, Aldosteronun uyardığı Na/K-ATPaz ekspresyonu<br />
ve aktivitesi için gerekli bir modulatordur.<br />
Uninefrektomi yapılan ve diyette sodyum ile birlikte<br />
deoksikortikosteron veya aldosteron verilen farelerde<br />
hipertansiyon ve beraberinde nefroskleroz, <strong>kalp</strong> ve sistemik<br />
organların küçük arterlerinde ve arteriollerde perivaskuler<br />
fibroz gelişmiştir. Aldosteronun bu vaskuler<br />
yeniden şekillenme üzerindeki etkileri, fibroz dokuda,<br />
ilgili damarların perivaskuler aralığında, fibroblastların<br />
ve inflamatuar hücrelerin ortaya çıkması ve replikasyonunun<br />
sonucu olarak olmaktadır. Morfolojik olarak<br />
ayırt edilemez bir yeniden-şekillenme, KY olan insan<br />
kalbinde de meydana gelmektedir ve bu değişiklikler,<br />
kalbin elektriksel ve mekanik fonksiyonlarında ve koroner<br />
vazodilator rezervde pek çok yan etki ortaya çıkarmaktadır.<br />
Morfolojik çalışmalar göstermektedir ki, hayvanlar<br />
ve insanlarda kronik mineralokortikoid fazlalığı (tuz<br />
yüklenmesi ile beraber), atriyum ve ventriküllerde,<br />
beraberinde böbreklerde ve diğer organlarda fibrozise<br />
neden olabilir. Bu nedenle aldosteron, organlarda yeniden<br />
şekillenmeyi ve fibrozisi başlatabilir. Gerçekten,<br />
renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin her bir efektor<br />
hormonu, vaskuler yeniden-şekillenmeye birbirinden<br />
bağımsız olarak katkıda bulunabilir.<br />
Aldosteronun vaskuler yeniden-şekillenme üzerindeki<br />
önemi, sprinolakton kullanılan yeni çalışmalarla<br />
gösterilmiştir.<br />
Vaskuler yeniden şekillenmeye önderlik eden aldosteronun<br />
bu büyümeyi teşvik edici etkileri, sodyum<br />
bağımlıdır, aldosteronun fibroblastlara sodyum girişini<br />
artırdığı düşünülmektedir. Bunu kısmen, önceden var<br />
olan havuzlarda sodyum pompalarını aktive ederek<br />
veya iyileştirerek (hızlı adaptasyon), bu pompaları hücre<br />
membranına egzositozla yerleştirerek yapar.<br />
Fibroblastlardaki büyüme ve kollajen sentezi aynı<br />
zamanda aldosteron bağımlı Na/K ATP’azın transkripsiyonel<br />
düzenlenmesini de içerir. Bu, pompanın, genin<br />
promoter bölgesindeki hormon-cevap elementinin reseptor-ligand<br />
kompleksi ile etkileşimine ihtiyaç göstermektedir<br />
(yavaş adaptasyon).<br />
Yüksek tuz diyeti ile beslenmiş ve deoksikortikosteron<br />
verilmiş farelerin, <strong>kalp</strong>, aorta ve iskelet kaslarındaki
Change language