kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

62 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI Proksimal Tubulus Kalın çıkan Henle bacağı Distal Tubulus Kulp Diüretiği İlk kullanım Uzun-süreli Kulp Diüretiği SODYUM EKSRESYONU Kulp + Tiyazid Tipi Diüretik Tiyazid-tipi diüretik Kulp Diüretiği Tiyazid tipi Diüretikler ŞEKİL 15. Sodyum atılımında distal nefron hipertrofisinin kötü etkisi: Uzun-dönem diüerik tedavisi ile, renal nefron hücreleri hipertrofisi; kulp-diüretiklerinin Henle kulpunun kalın asendan bacağına ulaşması ile artmış sodyum reabsorbsiyonu sonucunda. Tiyazid diüretiklerinin kulp-diüretiğine eklenmesi ile bu kötü etkinin üstesinden gelinebilir; hipertrofiye distal nefron blokajına ilave olarak diğer nefron bölgelerinin de bloke edilmesi sonucunda. (Cardiology Clinics 1994;12:42). •Doz-ilişkili ototoksisite (endolimfatik sistemde elektrolit bozukluğu), İV furosemid infüzyonunun 40 mg/saat üzerine çıkarılmaması ve oral dozun 1000 mg/gün altında tutulması ile önlenebilir. Yaşlılarda kuvvetli diürez sonucunda idrar retansiyonu olabilir. •Emziren annelerde furosemid sütten atılır. Diüretik gücünün kaybolması; “frenlenmesi”: İlk dozdan sonra görülen bir fenomendir. Renin anjiyotensin aktivasyonunun sebep olduğu diüretik cevabın azalmasıdır, diüretiğin sebep olduğu kan (total sıvı) volumu kaybının düzeltilmesi ile önlenebilir. Uzun dönem toleransı; distal nefron hipertrofisi ile ilişkilendirilmiş, bu görüş artmış sodyum reabsorbsiyonuna gönderme yapmaktadır. Mekanizması; yükselmiş aldosteron düzeyinin neden olduğu nefron hücrelerinin artmış büyümesi (hipertrofi) olabilir (Şekil 15). Furosemid ile ilaç etkileşimleri: Aminoglikozidler ile birlikte tedavi ototoksisiteyi presipite edebilir. Probenesid, tiyazid ve kulp diüretiklerinin etkilerini engeller, proksimal tubuluslardaki idrar içerisine salgılanmalarını bloke eder. •Renal disfonksiyon varlığında sefalosporin ve aminoglikozidler ile kombine edilirken dikkatli olunmalıdır. •İndometasin ve diğer nonsteroidal ilaçlar, muh<strong>temel</strong>en vazodilatör prostoglandinlerin teşekkülüne müdahale ederek kulp- diüretiklerine renal cevabı en aza düşürür. •Yüksek doz furosemid rekabetle salisilatların atılı- mını inhibe etmekte ve tinitus ile salisilat zehirlenmesini presipite eder. •Steroid ve adrenokortikotropik hormon (ACTH) tedavisi, hipokalemiye zemin oluşturur. Furosemid tiyazidlerden farklı olarak Lityumun renal atılımını azaltmaz. • Kulp diüretikleri, ne kan digoksinin düzeyini değiştirir, ne de warfarin ile etkileşirler. Kulp-Diüretiklerinin Sınıf Yan Etkileri Sulfonamid duyarlığı: Tek nonsülfonamid diüretik etakrinik asittir, sadece diğer diüretiklere alerjik hastalarda kullanılmaktadır, dozu furosemidinkine benzemektedir. Torsemid sulfonamid duyarlılığının üstesinde gelebilir. Metabolik değişiklikler: Bütün kulp diüretikleri kuvvetli ve hızlı natriürez meydana getirirler, bundan dolayı akut ve kronik KY tedavisinde ayrıca da hepatik siroz ve hipertansiyonda kullanılır. Tiyazidler gibi metabolik yan etkilere ve değişikliklere neden olabilir; serumda kolesterol, glikoz ve ürik asitte yükselme yapabilir. Hipokalemi: Yorgunluk, keyifsizlik gibi müphem semptomlar yanında EKG’de ritm anormallikleri gösterebilir. Hafif hipertansiyondaki dozlarda (furosemid; günde oral yolla, iki defa 20 mg), hipokalemi gelişimi sınırlıdır ve hidroklorotiyazidlerden (25-50 mg/gün) daha azdır. Hiperglisemi: Diüretiklerin sebep olduğu glükoz intoleransı hipokalemi ve/veya vucudun total potasyum eksikliği ile ilişkilidir.
Kalp Yetersizliği Sendromu 63 Lipid profili: Kulp diüretikleri tiyazidlere benzer kan lipidlerinde değişikliklere sebep olmaktadır; plazma kolesterolu 4-8 mg/dL yükselir, 1 yılın üzerinde sürdürülen tedavide bu değişiklik lineer (Torsemid ile), benzer şekilde trigliseridler ile de önce yükselip sonra normale geri döner, benzer değişiklikler düşük dozda tiyazidler ile de bildirilmiştir. Furosemid Dozu: İntravenöz (İV) furosemid: Genellikle yavaş 40 mg İV injeksiyon ile başlanır (otoksisiteyi azaltmak için 4 mg/dk’dan fazla değil); gerekiyorsa 1 saat sonra İV 80 mg tekrar verilebilir. Yaşlılarda olduğu gibi renal fonksiyonu bozulmuş veya disfonksiyondan şüpheleniliyorsa yüksek dozlar gerekebilir; özellikle renal yetersizlik ve ağır konjesyonlu KY’de daha yüksek dozlar kullanılabilir. Oral furosemid: Doz aralığı oldukça geniştir; 20-240 mg/gün. Etki süresi kısa olduğundan (4-5 saat), diürezin sürekliliği isteniyorsa sık dozlar gerekir. Şayet günde günde iki doz gerekiyorsa; noktüri ve volum boşalmasının etkilerine karşı korunmak için (çünkü değişken cevaplar alınabilir; kısa başlangıç diürezi ile diüretiğe rezidüel ve sonraki direnç bölümü gibi), doz rejimi bireyselleştirilmelidir. •Sabah erken ve akşam üzeri verilmesi önerilir. İlaç alındıktan sonra distal tubulusa ulaşmasını kolaylaştırmak için sırtüstü yatar pozisyonda en az 1 saat yatakta kalınmalı, bacakların aşağıya sarkıtılması ve ayakta kalmak sistemik damar direncini artıracağından kulp-diüretiğinin performansını özellikle konjestif KY hastalarında düşürebilir. İntravenöz İndikasyonları: Bu yol genellikle acil ve yaşamı tehdit eden durumlarda kullanılmaktadır: • SV yetersizliğine bağlı pulmoner ödem veya interstisyel ödem. • Ağır <strong>kalp</strong> yetersizliği; kötü oral absorbiyon. • Hipertansif kriz. • Hiperkalsemi ve hiperkalemi. Kulp-diüretiği etkisine ilave mekanizma intravenöz uygulamanın venodilatasyona sebep olmasıdır, bu etkiye prostoglandinler sebep olmakta ve NSAİİ’ler tarafından inhibe edilir. Furosemidin yarılanma ömrü 1.5 saat, etki süresi ise 4-6 saattir. İV verildikten 15-20 dakikada diürez başlamakta, nefes darlığında azalma ise venöz kapasiteyi artırarak 10 dakikada ortaya çıkar. Oral verildikten sonra diürez 60-90 dakikada zirveye çıkar • Klinikte KY ödeminde 3 kulp- diüretiği kullanılmaktadır: Furosemid, Bumetanid ve Etakrinik asit. Etakrinik asit kullanımı azalmıştır (yoktur), buna karşılık günümüzde, bazı farmakolojik avantajları olan Torsemidin klinik pratikte kullanımı onaylanmıştır. Biyoyararlık: Furosemid te %40, bumetanid ile %80 ve Torsemid’te >%90’dır. Her üç ajan da büyük ölçüde plazma proteinlerine bağlanmakta ve hızla organik asit yolu ile proksimal tubuluslardan salgılanır. Azalmış diürez ve ilacın uzamış renal eliminasyonu, KY’de renal disfonksiyon belirginleşince beklenir. Torsemidin eliminasyonu; yarılanma süresini 3 saat uzatan iki aktif metaboliti bulunur, rezidüel kulp- diüretik konsantrasyonu nonrenal mekanizmalar tarafından elimine edilir (hepatik parçalanma ve atılım). Biyoyararlık ve diürez gücü farklılıklarına göre; bumetanid, furosemid ve torsemidin eş dozları; sırası ile: 1, 40, 20 mg’dır. Doz Tavsiyeleri (Oral): • Ağır KY’li hastada günde 80 ve 160 mg furosemid gerekebilir; nadiren birkaç gün, günde 240 mg verilip sonra dozu idame doza düşürülür. Bu hastalarda tercihen; total furosemid dozunun bir dozunu her sabah vermek; şayet ikinci doz gerekiyorsa noktürinin verdiği rahatsızlığı önlemek için ikinci doz öğleden sonra saat 20.00’den önce verilmelidir. • Hipokalemi, günde iki defa uygulanan dozda daha sıktır. • Şayet hasta önceden 80 mg’a rezistans ise, renal tubulus gün içerisinde daha sonra verilen 80 mg’a da rezistanstır. • Şayet birkaç hafta, hergün >60 mg furosemid verilmesi öngörülmüşse; tedaviye potasyum- kaybettirmeyen diüretik veya ACEİ eklenmesi tavsiye edilebilir. Bu kombinasyon aldosteronu inhibe eder ve ayni zamanda potasyum kaybını önleyerek diürezi artırır. KY’de ACEİ ve furosemid tedavisine spironolakton ilave edilmesi yaşam beklentisini düzeltmiştir. TİYAZİDLER Benzotiyadiazin yapısında türevlerdir. Kulp diüretikleri gibi, organik asittirler ve proteine büyük oran ve düzeyde bağlanırlar (Şekil 14). Filtre edilemediklerinden, proksimal tubulusta organik asit salgılama yolu ile tubular lumene ulaşırlar. İntraluminal tiyazidin, aktif klorid taşınmasını ve çıkan Henle kulpunun kortikal bölümünde pasif sodyum hareketini inhibe ettiği düşünülmektedir. Filtre olan sodyumun yaklaşık %10’u nefronun daha distal bölümlerden reabsorbe olması için kalır.
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13: 12 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157:
Page 158 and 159:
Page 160 and 161:
Page 162 and 163:
Page 164 and 165:
Page 166 and 167:
Page 168 and 169:
Page 170 and 171:
Page 172 and 173:
Page 174 and 175:
Page 176 and 177:
Page 178 and 179:
Page 180 and 181:
Page 182 and 183:
Page 184 and 185:
Page 186 and 187:
Page 188 and 189:
Page 190 and 191:
Page 192 and 193:
Page 194 and 195:
Page 197 and 198:
BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200:
İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 201 and 202:
Page 203 and 204:
Page 205 and 206:
Page 207 and 208:
Page 209 and 210:
Page 211 and 212:
Page 213 and 214:
BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216:
Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 217 and 218:
Page 219 and 220:
esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 221 and 222:
Page 223 and 224:
Page 225 and 226:
Page 227 and 228:
Page 229 and 230:
Page 231 and 232:
Page 233 and 234:
Page 235 and 236:
Page 237 and 238:
Page 239:
Page 242 and 243:
Page 244 and 245:
Page 246 and 247:
Page 248 and 249:
Page 250 and 251:
Page 252 and 253:
Page 254 and 255:
Page 256 and 257:
Page 258 and 259:
Page 260 and 261:
Page 262 and 263:
Page 264 and 265:
Page 266 and 267:
Page 268 and 269:
Page 270 and 271:
Page 272 and 273:
Page 274 and 275:
Page 276 and 277:
Page 278 and 279:
Page 280 and 281:
Page 282 and 283:
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302:
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar