kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
218<br />
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI<br />
nin yüzey EKG de izlenebildiği belirtilmektedir. Ancak<br />
geniş serilerde test edilmemiş olması nedeniyle henüz<br />
günlük pratikte uygulanan bir tedavi değildir. 22<br />
Her ne kadar en büyük hemodinamik faydanın biventriküler<br />
pacing ile olduğu gösterilse de sol ventrikül<br />
endokardiyal stimülasyonun daha iyi hemodinamik<br />
etki yapabildiği bildirilmiştir.<br />
Kalbi bir pompa olarak düşünürsek, pompa fonksiyonundaki<br />
senkronizasyon, tamamen ayrı düşünülememekle<br />
beraber uyarı iletiminden daha önemlidir. 23<br />
Kalp kası da diğer tüm kaslarda olduğu gibi kontraksiyon,<br />
aksiyon potansiyeli tarafından oluşturulur. Aksiyon<br />
potansiyeli, hücre içine kalsiyum girişine, bu da<br />
sarkoplazmik retikulumdan daha fazla kalsiyum salınımına<br />
neden olur. Sonuçta aktin-miyozin ve troponin<br />
moleküllerinin de içinde olduğu kontraksiyon meydana<br />
gelir. 24 Tüm bu hücre içi olayların olması için geçen<br />
süre, hücrenin uyarılmasından kontraksiyonun olması<br />
için geçen süredir ve <strong>kalp</strong> kası için 30 msn’ dir. Klinikte<br />
bu süreyi EKG’ deki R dalgası ile sol ventrikül basıncının<br />
artması arasındaki süre olarak belirtebiliriz. Hızlı<br />
iletilen uyarının miyokard içinde yayılarak tüm ventrikülü<br />
uyarması için geçen süre 70 msn’dir. Elektromekanik<br />
eşleşme (coupling) olarak da isimlendirilen bu<br />
süreç, hücresel seviyede kalbin farklı yerlerinde farklı<br />
gerçekleşir. 25 Elektromekanik eşleşme, hipertrofi, <strong>kalp</strong><br />
yetersizliği ve aritmi tarafından etkilenip etkilenmediği<br />
bilinmemektedir.<br />
Elektromekanik eşleşme prensipleri gereği, erken<br />
elektriksel aktivite gösteren yerler erken kasılırlar, diğer<br />
kas lifleri gevşek olduğunda uyarılan lifler ejeksiyon<br />
fazı öncesi %10 kasılırlar, sonrasında hafif kasılma,<br />
hatta bazen tüm sistole yayılabilen gerilme ve prematür<br />
relaksasyon izlenir. Geç aktive olan bölgelerde ise kas<br />
lifi %15 düzeyinde gerilir, normaldekinden daha kuvvetli<br />
kasılma ve geç relaksasyon takip eder. 26, 27 Sonuç<br />
olarak uyarının asenkron olması kontraksiyonun da<br />
sadece asenkron olmasına neden olmakla kalmaz, daha<br />
önemlisi kasılma şeklini de bozar. Bu bozulma ventrikül<br />
duvarının farklı fazlarda kasılmasına ve bir duvar tarafından<br />
üretilen enerjinin diğer duvarlarda sönmesine<br />
neden olur. Bu şekilde kalbin oluşturduğu güç düşük<br />
kalır. 23 Bu elektrik model RV stimülasyon ile çok rahat<br />
taklit edilebilir. Kalbin oluşturduğu güç azalırken kalbin<br />
harcadığı enerji artış gösterir, bu da özellikle iskemi<br />
nedeniyle fonksiyonu azalmış <strong>kalp</strong> için kritik öneme sahiptir.<br />
Asenkroni, sol dal bloğu hastalarında ve sağ ventrikül<br />
pacing yapılan hastalarda modellendiğinde, birçok<br />
sistolik ve diastolik hemodinamik bozukluk gerçekleşir.<br />
Sağ ventrikül pacingine ait bir bozukluk olan A-V kasılma<br />
eşleşmesinde bozukluk dışında inter ve intraventriküler<br />
asenkroni oluşur. Bu modellerde gecikmiş sol<br />
ventriküler aktivasyon olur. Bu posteriyor papiller kasın<br />
mitral annulusa doğru yer değiştirmesine ve erken sistolik<br />
regurjitasyona neden olur. İntraventriküler asenk-<br />
MY<br />
roni izovolumik kasılmanın ve gevşemenin uzamasına<br />
neden olur. 28, 29 RV pacing’i ile A-V asenkroni, ventrikülün<br />
ön yükünü azaltacağından kasılma kuvvetinin de<br />
azaltır. 30 (Şekil 5). Sol ventrikül ejeksiyon öncesi basınç<br />
sağ ventrikülde daha fazla olacağından septal hareket<br />
de anormal, paradoksik olacaktır. 29 Sol ventrikül dp/<br />
dt max<br />
ve dp/dt min<br />
bu konuda hassas parametreler olarak<br />
gösterilmiştir.<br />
Adaptasyon<br />
Ventriküler pacing<br />
ŞEKİL 5. Ventriküler pacing ve sol dal bloğu (LBBB) gibi etkenlerin<br />
zaman içinda pompa fonksiyonu üzerine olası etkisi. 12 MY:<br />
Mitral yetersizliği.<br />
1 aydan uzun süren süren ventrikül pacing ve sol dal<br />
bloğunda ventriküler dilatasyon ve asimetrik hipertrofi<br />
gibi ciddi yapısal değişiklikler olur. Global hipertrofi,<br />
dilatasyona bağlı ya da artmış sempatik stimülasyona<br />
bağlı olabilir. 31-33 Geç uyarılan bölgedeki miyosit çaplarının<br />
artarken kapiller miktarı değişmemekte, oksijen<br />
diffüzyonu zorlaşmaktadır, ayrıca hipertrofiye kas iskemiye<br />
karşı daha da<br />
23, 32<br />
hassastır.<br />
MEKANİK RESENKRONİZASYON<br />
LBBB<br />
Atriyoventriküler asenkroni İnterventriküler asenkroni İntraventriküler asenkroni<br />
azalan pompa fonksiyonu geciken gevşeme uzamış gevşeme<br />
azalan önyük azalan diastolik doluş süresi uzamış kontraksiyon<br />
uzamaya bağlı aktivasyon azalması<br />
azalmış kontraktilite<br />
basınç ve debi azalması<br />
azalan atım süresi<br />
azalmış atım oranı<br />
Sol dal bloğu <strong>kalp</strong> yetersizliğinde sık izlenen (%30) interventriküler<br />
ileti bozukluğudur. LBBB’ da uyarı, sağ<br />
dal demetinden sağ ventrikül duvarına, transseptal<br />
uyarı sonrası sol ventrikül septumuna ve sonrasında lateral<br />
duvara kadar yayılır. 23 Resenkronizasyon 2 şekilde<br />
sağlanabilir: 1) sağ dal demetinden gelen intrinsik uyarı<br />
MY
Change language