kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

60
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI
Diüretik Tedavisi
SV disfonksiyonu ayni derecede olan hastalar oldukça
geniş spektrumlu semptomlar sergileyebilir. Bu semptomatik
değişiminin özellikleri sodyum retansiyonunun
başlaması iledir. Basitce; diyette sodyum alımı ile orantılı
vucut sodyumunun atılamaması sonucunda sodyum
retansiyonu olur.
Sodyum tutulumunun sonucu ve işareti olan ödemin
varlığı veya yokluğunu kantite olarak tayin edebilen
herhangi bir laboratuar testi veya objektif bir marker
yoktur. Bu amaçla sodyum retansiyonu skorlaması da
geliştirilmiştir (Tablo 21).
Kalp yetersizliğinde bu sürecin bir bölümünde, azalmış
renal kan akımı (ve artmış SSS ve RAAS aktivasyonu
ile sistemik vazoknstriksiyon) sonucu gelişen fonksiyonel
böbrek bozukluğu da rol oynar (renal hipoperfüzyon,
prerenal azotemi). Zamanla gelişen net sodyum
retansiyonu ve buna bağlı meydana gelen bulgular;
ödem, akciğerlerde o raller, periferik ödem, hepatomegali
ile asit ve artmış kan volumu ile yükselmiş dolum
basınçlarıdır.
isotonik
Karbonik
anhidraz
inhibitorleri
Na +
H 2
O
Na + pompası
Dopamin
agonistleri
(DA 1
)
H 2
O
Osmotikler
Tiyazid
Kulp
diuretiği
Hipotonik
CI –
Na +
Hipotonik
Aniloride
triamterene
Spironolactone
Na + K +
2CI – Na +
H 2
O’ya
geçirgen değil
ŞEKİL 13. Diüretiklerin çoklu etki bölgeleri; ardışık nefron blokajı
prensibi. Bu prensibe göre maksimal kombinasyon; kalpdiüretiği
+ tiyazid + K + tutucu ilaç. (Opie LH. Drugs for the Heart.
Elsevier Saunders. 2005. p.82)
K + H +
H 2
O ile
ADH
Aquaretikler
TABLO 21. Sodyum retansiyonu skorlaması
Raller:
0: Bulunmaz
1: Akciğerlerin alt 1/3’de
2: Akciğerlerin alt 2/3’de
3: Tüm akciğer alanlarında
Periferik gode bırakan ödem:
0: Bulunmaz
1: Eser ödem
2: Ayakbileği düzeyinde ödem
3: Ayakbileği yukarısında ödem
4: Anazarka
Vücut ağırlığı değişikliği:
-1: Azalmış ağırlık
0: Ağırlıkta değişiklik yok
1: Artmış ağırlık
Hepatomegali:
0: Yok
1: Var
Üçüncü ses galosu:
0: Yok
1: Var
Yükselmiş juguler venöz basınç:
0: Yok
1: Var
*Skor: Kriter. Olası skor aralığı: -1 – +11
Pharmacol Ther 1993;54:7
Bu bulgular konjestif KY’nin hipervolemiyi de işaret
eden gerçek standart teşhis kriterleridir.
Diüretikleri değerlendirilmesinde etkinliğin sonlanma-
noktaları: Diüretiklerin baştan sona bütün etkileri
şekilde gösterilmiştir (Şekil 13).
Geleneksel olarak diüretikler, hipertansiyon veya
kalp yetersizliğini tedavi etmekten ziyade aslında ödemi
(kalp yetersizliği, siroz, nefrotik sendrom, kronik renal
yetersizlik) azaltmak için geliştirilmiştir. Sonuç olarak
etki /fayda son- noktaları; vucut ağırlığının kaybı ve
artmış idrar çıkışıdır.
Diüretik Tedavisinin Farmakokinetikleri
ve Yan Etkileri
KULP DİÜRETİKLERİ
Bu farmakolojik bileşimlerin adı primer etkilerini gösterdikleri
yer olan Henlenin kalın çıkan kulpundan gelmektedir.
Diüretik etkisi göstermesi için intraluminal
olarak etki yerlerine ulaşmaları elzemdir; bu organik
asidler, organik asit yoluna bağlı olarak proksimal tubulus
lumeni içerisine salgılanırlar (Şekil 14). Diüretik tubulusun
lumen yüzüne ulaşınca, Henle kulpunun medullar
ve kortikal bölümlerinin herikisinden de kloridin
aktif reabsorbsiyonunu inhibe edilir. Klorid ile birlikte
sodyum ve potasyum da taşındığından, böylece sodyum
reabsorbsiyonu da azalır.