kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

16
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI
lik ventrikül yetersizliği üzerine yoğunlaşmıştır; diastolik
ventrikül disfonksiyonu. Konjestif KY’e hastalarının
%50’sinde yetersizliğe diastolik disfonksiyon sebep olabilir
(Bölüm 1.5).
Mükemmel olmasa bile sistolik KY’de ortak görüş
ve güçlü kanıtlar ile desteklenen belirlenmiş bir tedavi
stratejisi vardır. Diastolik KY’yi en iyi şekilde tedavi
edebilecek fikirbirliğine varılmış standart bir tedavi
stratejisi ve kılavuzu yoktur.
Sistolik ve diyastolik konjestif KY’nin herikisinde de
etkin tedavi stratejilerinin geliştirilebilmesi için, normal
ve anormal ventriküler kontraksiyon ve relaksasyonun
temel fizyolojisinin öncelikle anlaşılması gerekir.
Kalp, vucudun kan ihtiyacını sunan bir “adale pompasıdır”.
Ventrikül dolumu ve boşalması ilgili pompanın
fonksiyonu elektriki eksitasyon ile sağlanır.
William Harvey, kadavra kalbini kesip inceleyerek;
ventrikülün konstriksiyon ile sıkışarak içindeki kanı fırlatttığı
(ejeksiyon) ve sonra ise dilate olarak pasif dolduğunu
gözlemlemiştir.
Kalp fonksiyonunun kabul edilmiş temel görüşünün
3 noksanı vardır:
1. SV adalesi homojen olduğundan, tüm fibrillerin eşzamanlı
kasılıp gevşediği zannedilmektedir. Bu yanlış
görüşün kökü, geçmişte anjiyografi veya ekokardiyografi
(genellikle 2-boyutlu eko ile) ile elde edilen
verilere dayanmaktadır, bu yöntemlerle elde edilen
görüntüler iki boyutlu olduğundan bunların sağladığı
bilgiler kısıtlıdır.
Buna göre SV fonksiyonu ile ilgili bilgiler, bu
yöntemler ile görebildiğimiz; ventrikül kavitesi ve
onu çevreleyen adalelerin şeklinin global olarak değişmesidir.
2. Ventrikül fonksiyonu ile ilgili görüşte SV’nin mimari
yapısına hiç değinilmemiştir; fibril açılarının düzeni
ve, özellikle apekste bölgesel ”8” sayısına benzeyen
kulp şeklini oluşturan spiral adale bandlarının fonksiyonu.
3. 2-D (iki boyutlu) teknikler, tedavi edilen kalpte kalp
vuruşları sırasındaki boşalma ve dolum sürecinde
gözlenen ”twisting” fenomeninin (dönme, çevrilme)
değerlendirilmesinde yetersiz kalmıştır.
Ventrikülün dönüşü, 8 sayısı şekli oluşturan fibriller
(saat yelkovanı -yönü ve saat yelkovanının -ters yönünde
spiral adale konfigürasyonu) ile açıklanmaktadır. Bu
adale konfiigürasyonu geçmişte anatomistler tarafından
da tanımlanmıştır. Bu tanımlama günümüzde “tensor
MRI” (Magnetik rezonans görüntüleme) gibi gelişmiş
görüntüleme teknikleri ile desteklense bile, yakın zamana
kadar anatomik- fizyolojik korelasyonları detaylandırılmamıştır.
Bu eksiklikler günümüzde yeni görüntüleme
teknikleri ile çözülmeye başlamıştır (yüksek-çözünürlü
ekokardiyografi gibi).
Ventrikül Fonksiyonu için Yeni Görüşler 3
Miyokardiyum üzerine yerleştirilmiş işaretler ile yapılan
ilk ventrikül torsiyon çalışmalarında; torsiyonunun,
apeks ve tabanın resiprokal dönüşündeki açısal farklılığın,
ventrikül duvarından geçen streslerin eşitlenmesi
için gerekli olduğu bildirilmiştir.
Şayet segment uzunluğu, orijinal uzunluğunu aşarsa;
pozitif gerilme olur, şayet uzunluğu orijinal uzunluğundan
kısa olursa; negatif gerilme meydana gelir.
MRI ile anatomik-fizyolojik detaylandırma analiz
lerinde tarif ediliği gibi ventrikül duvarının gerilmesi;
ayni biçimde radiyal (daralma veya kompresyon ve
genişleme veya bombeleşme), longitudinal (kısalma ve
uzama) ve çevresel (tanjantiyal) düzenlerde meydana
gelir (MRI’da).
Rotasyon, kalbin vertikal ekseni etrafındaki açılı
hareketidir, bükülme veya torsiyon farklı segmentlerin
rotasyonunda birbirinden farklıdır (genellikle apeks ve
tabanda).
Ventrikül Fonksiyonunun Altında Yatan
Yapısal Mekanikler
Kalp, sadece aktif kontraksiyon ile kısalan sarkomerler
tarafından oluşturulan kuvvetlerin bütünlüğü ile belirlenen
optimal nekanik etkinliği ile değil, bu kontraktil
cihazın mimari olarak da dolup boşalmasını sağlayan
yarı-otomatik elektriksel fonksiyonları ile de düşünülmelidir.
• Miyositlerin sadece %13 kısalabilmesi için, ventrikülün
kalınlığını yaklaşık %50 artırması gerekir. Dolayısı
ile fibril oriyentasyonuna göre rölatif miyosit
deformasyonu bu bulguları etkiler.
• Miyokardiyumun ekstrasellüler kollajen matriksi,
adale fibrillerinin düzeni ventrikülün şekli ve büyüklüğünün
sürdürülmesinde önemli bir “iskele“ görevi
görür.
Endomisial-kollajenin spiral fibriller yapısını oluşturur,
miyosit ve kılıfsız miyofibrillerin uzaysal dağılımını
destekler (adale yapısının 3-boyutlu resiprokal spiral
düzenleme paterni).
• Sol ventrikül adalesinin kesitlerinde, epikardiyal tabaka
yüzeyinin saat yelkovanı-yönündeki oblik fibrilleri
ve saat yelkovanının-tersi yönünündeki oblik
subendokardiyal tabaka fibrilleri ile apikal girdapta
karşılaşır, transvers tabakası ise SV tabanını kuşatır.
• Histolojik olarak düzenlenen; yüzeyel ve derin bulbospiral
ve spinospiral fibrillerin 4 farklı demeti kardiyak
fibröz iskelete bağlanır (Şekil 17).
Derin bulbospiral fibrillerin ejeksiyon sırasında ağırlıklı
konstriksiyon hareketine sebep olduğu geleneksel
olarak düşünülmektedir, bu hareket ejeksiyon ve hızlı