kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Kalp Yetersizliği Sendromu 51<br />
Akut ve durumu kritik hastalarda eşlik eden hipoksi<br />
ve elektrolit bozuklukluklarından dolayı digoksinin etkinliğini<br />
öngörmek güçleştiğinden, akut <strong>kalp</strong> yetersizliğinde<br />
digoksin kullanımı ile ilgili kanıtlar yetersizdir.<br />
Kardiyak miyositin hücre membranlarındaki Sodyum/potasyum/adenozin<br />
trifosfatazın (cATPaz) kompetitif<br />
(rekabete dayanan) inhibitörüdür, intrasellüler<br />
sodyum ve kalsiyumun artmasına sebep olur (Tablo 16).<br />
Dijital, kendisini <strong>kalp</strong> yetersizliğinde çekici kılan birçok<br />
farmakolojik etkilere sahiptir. Bunlar: (a) pozitif inotropik<br />
etki, (b) negatif kronotropik etki, (c) nörohormonal<br />
faktörlerin değiştirilmesi (baroreseptör duyarlılığını<br />
artırarak), (d) SSS (sempatik sinir sistemi) tonusunun<br />
azalması, (d) norepinefrin konsantrasyonunda düşme,<br />
ve (f) Renin anjiyotensin düzeylerinde azalma. Ancak,<br />
bu etkilerin hangisinin düşük- orta dozlarda dijital alanlarda<br />
ağırlıkta olduğu açık değildir.<br />
Farmakolojik Özellikleri<br />
• Sodyum pompası inhibisyonu: Sodyum pompası<br />
inhibisyonu dijitalin miyokardiyal hücresel etkilerini<br />
açıklamaktadır. Sodyum pompası (Na/K-ATPaz)<br />
inhibe edilince, sarkolemmaya yakın intrasellüler<br />
sodyum konsantrasyonu geçici yükselmekte, bu dönerek<br />
sodyum- kalsiyum değiştiren mekanizma ile<br />
içeriye kalsiyum girişini artırır. Sonuç; yükselmiş sitozolik<br />
kalsiyum iyonu konsantrasyonu ile miyokardiyal<br />
kontraktilite artar ve teorik olarak aritmi riski<br />
de yükselir. Ancak, digoksin standart olarak kullanılan<br />
daha düşük dozlarında ve kan düzeylerinde<br />
inotropik etki yapmaktadır.<br />
• Renin Anjiyotensin Etkileri: Sinüsün yavaşlaması<br />
ve AV düğümün inhibisyonu parasempatik etkisi<br />
sonucundadır. AV düğümünü inhibe edici etkisinin<br />
derecesi kısmen vagal tonusun derecesine bağlıdır,<br />
kişiden kişiye değişmektedir. Çok hafif direk nodal<br />
doku depresyonu yapabilir.<br />
Dijitalin toksik semptomlarının bir kısmı, parasempatomimetik<br />
etkileri ile açıklanmaktadır (bulantı, kusma<br />
ve anoreksi gibi).<br />
Sempatik inhibisyon ise, ilacın KKY’deki etkilerinde<br />
önemli rol oynar. Dijital sempatik sinir uçlarından<br />
boşalımı inhibe etmektedir, bu etki herhangi bir hemodinamik<br />
etki görülmeden önce olmaktadır. Böbrekten<br />
renin salımını da inhibe olur, çünkü digoksin böbrekte<br />
sodyum pompasını da aktivite ederek natriüretik etkileri<br />
azaltır. Daha az renin salımı vazodilatasyona sebep<br />
olarak digooksinin direk vazokonstriktör mekanizmasını<br />
dengeler.<br />
• Hemodinamik Etkiler: Yaklaşık yarım asır önce<br />
akut dijitalizasyonun <strong>kalp</strong> yetersizliğinde <strong>kalp</strong> debisini<br />
düzelttiği gösterilmiştir (Q J Med 1944;13:123-135/<br />
Opie H. Drug for the Heart. Elsevier & Saunders 2005. s. 153).<br />
Venöz basıncın düşüşü en iyi azalmış sempatik aktivite<br />
ile açıklanmaktadır. Digoksinin periferik arter ve<br />
venler üzerindeki direk etkisi intrasellüler kalsiyum artışından<br />
dolayı hafif vazokonstriksiyondur (ayni biçimde<br />
koroner konstriksiyon).<br />
AV düğüm üzerine digoksinin etkisi ile, AV ileti yavaşlamakta<br />
ve AV refrakter periyod ise, primer olarak<br />
artmış vagal tonusa bağlı olarak uzamaktadır (digoksinin<br />
direk etkisi çok az).<br />
Digoksinin Farmakokinetiği<br />
Serum yarılanma süresi 1.5 gündür. Hergün vucudun<br />
digoksin depolarının 1/3’ü kaybolmaktadır, digoksin<br />
çoğunlukla değiştirilmeden böbrekten atılır (tubuler<br />
ekskresyon ve glomerüler filtrasyon), renal fonksiyonu<br />
normal olanlarda yaklaşık %30’u nonrenal yollardan<br />
(dışkı, hepatik metabolizm) atılır. Kronik renal yetersizlikte<br />
digoksinin volum dağılımı azalmıştır (santral ve<br />
periferik bölmeler arasında).<br />
• Dijitalize edilmiş hastalarda digoksinin yarısı iskelet<br />
kası reseptörlerine bağlanır, kanda hesaplanan digoksin<br />
konsantrasyonu, volumla dağılandır. Küçük,<br />
sıska vucut kitlesi olanlarda, iskelet adalesine bağlanan<br />
total miktarı azalmıştır.<br />
Dijital ve reseptörleri arasındaki “uyum”, iskelet kasında<br />
major etki bölgesi miyokardiyuma göre daha az<br />
sıkıdır.<br />
Hastaların yaklaşık %10’da intestinal flora digoksini<br />
inaktif ürüne çevirir (hidrodigoksin). Bu hastalarda flora<br />
antibiyotiklerle inhibe edilene kadar digoksinin kan<br />
düzeyi düşük kalır (tetrasiklin, eritromisin gibi).<br />
Oral tabletin absorbsiyonunun %66’sı mide ve ince<br />
barsağın üst bölümünden olur, emilim sonrası ilaç yaygın<br />
olarak vucuda dağılır, fakat önemli olan iskelet kasına<br />
bağlanmasıdır (etkin bölümü bundan geriye kalan<br />
miktarıdır); adale kitlesi düşük yaşlılarda yükleme dozunun<br />
daha düşük olması gerektiği söylenmektedir. Ortalama<br />
serum yarılanma ömrü yaklaşık 36 saattir.<br />
• Digoksin düzeyinin doğru saptanabilmesi için, digoksinin<br />
plazma konsantrasyonunun miyokardiyal<br />
konsantrasyonu ile uyumlu dengeye ulaşılıncaya<br />
kadar beklenmesi tavsiye edilir.<br />
• Oral dozun yatma zamanı alınması, dozun tayini<br />
için sabah ölçüm için uygun olup, doz sonuçlarının<br />
akşam üzerine kadar klinisyene ulaşmasına olanak<br />
sağlamaktadır.<br />
• 1 mg oral dozdan sonra, etkisinin zirveye ulaşması<br />
1-6 saatte olur ve serum düzeyi 1 ng/mL’yi aşar.<br />
İnotropik etkisi, ise 4-6 saat içerisinde gözlenir.<br />
Dijital kullanımı için en az tartışma atriyal fibrilasyonu<br />
olan konjestif KY hastalarıdır. Daha yüksek plazma<br />
konsantrasyonu, atriyal fibrilasyonda daha büyük hız
Change language