kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

44
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI
Hastaneye kabul edilen hastalar, rutin kan testleri ve
vital bulgular ile hastane mortalitesi için düşük, intermediyer
ve yüksek risk gruplarına ayrılmalıdır.
• Mortalitenin en iyi tek öngöreni: BUN (>43 mg/dL),
sonra gelişteki sistolik kan basıncı (2.75
mg/dL) bulunmuştur.
• A, B ve C tipi natriüretik peptidler (NP), kalp (tip A,
B) ve endotelyum (tip C) tarafından üretilen karşıdüzenleyici
faydalı hormonlardır.
Bu hormonlar ventriküler hipertrofiyi azaltır ve kalbi
iskemik olaylar sırasında korur.
BNP endojen salgılanan bir hormondur; bu hormon
artmış basınç ve volum yükü altındaki kalp tarafından
salınmaktadır.
BNP’nin vazodilatör ve natriüretik özellikleri bulunmuştur,
ayrıca renin anjiyotensin aldosteron sistemi
ilgili etkileri de vardır.
Natriüretik peptidlerin ölçümü için birçok kan analiz
yöntemi geliştirilmiştir. Bu konudaki en önemli tartışma
BNP düzeylerinin belirlenmesidir.
• Hasta hikayesi ve fizik muayenesi esas alındığında
teşhis belirsiz ise aşağıda Şekil 8’deki gibi BNP düzeyinin
ölçülmesi tavsiye edilmektedir.
ADKY’ye
olası değil
Etyolojiler için
değerlendir
(pnönomi gibi)
Dispne
↑ JVD
Raller
Ayakbileği ödemi
S3
Kan testleri
EKG
Tele
± Eko
BNP < 100 BNP > 500*
Obstrüktif
solunum,
PE, KY, PH
İleri gürüntüleme
ve/veya testler
temin edilebilir
BNP = 100-500*
ADKY
olasılığı
Klinikle
korele
ŞEKİL 8. BNP ile Merdiven diyagramı ile klinik risk tabakalandırması:
Vurgulanması gereken; gerekli testlerin yanında
hastanın hikayesi ve fizik muayenesi (Tablo 8 ve Tablo 12’deki
bulgular ile) mutlaka yer almalıdır. ADKY: Akut dekompanse
KY, JVD: Juguler venöz dolgunluk, pH: Pulmoner hipertansiyon.
*proBNP için 5 kat daha yüksek. PE: Pulmoner emboli, PH:
Pulmoner hipertansiyon, JVD: Juguler venöz dolgunluk (Topol EJ,
Textbook of cardiovascular medicine, Williams & Wilkins, 2007, p.1356).
BNP düzeyini ölçen metodun analiz hassasiyet noktası,
hızı önemli olup; bu özellikler bunun acil- bölüm
ve dışarıdaki hastalarda rahatlıkla kullanımını kolaylaştıracaktır.
• Dispne ile şikayeti ile acil bölüme gelen hastalarda
gelişte bakılan BNP düzeyinin >100 pg/mL bulunmasının
KY teşhisi için sensivitesi %90, spesifitesi
%76 ve öngörürlük doğruluğu %83 bildirilmiştir (N
Engl J Med 2002;347: 161-167).
• BNP testi, en iyi tam klinik değerlendirmeyi bütünlemek
için kullanılmalıdır (Şekil 8).
ADKY teşhisi için, dikkatli ve tam klinik değerlendirme
yapmadan tekbaşına BNP ölçümüne güvenmek yanlıştır,
teşvik edilmemelidir.
• BNP düzeyi yaşla (yükselmekte) ve cinsiyetle (kadınlarda
daha yüksek) değişmekte ve böbrek yetersizliğinde
düşmüş klirensi sonucunda yükselebilir.
Morbid obezite de yanlış düşük düzeylere sebep
olarak BNP düzeyinin yorumlanmasını etkileyebilmektedir.
• Bu testin yüksek negatif öngörürlüğünden dolayı;
problemin sebebinin belirsiz olduğu dispneik hastalarda
BNP düzeyi düşük ölçüldüğünde (< 100 pg/
mL) test teşhise daha çok yardımcı olur. Bu durumda
ADKY dispne sebebi olarak büyük bir doğrulukla
ekarte edilebilir (yüksek derece kesinlik).
BNP testi dispne ile bulunan hastada Şekil 7‘deki
teşhis algoritmi içerisine alınmalıdır.
Göğüs radyografisi kalp boyutu ve akciğer alanlarını
görüntülemenin en hızlı metodudur. Kardiyomegali
veya akciğer alanlarında infiltratif süreç bulunması,
klinisyenin pulmoner veya akciğer hastalığına yönelmesine
yardımcı olacaktır. ADKY ile gelen hastaların
%75’inin göğüs radyografisinde pulmoner konjesyonun
kanıtları saptanabilir, %25’de hiçbir bulgu yoktur ( AD-
HERE).
• Önemli uyarı!: ADKY hastalarında teşhisi, radyografinin
(tekbaşına) tek test olarak öngörme değeri
düşüktür.
EKG, altta yatan iskemik olayı tayin etmek için çekilmelidir.
Atriyal fibrilasyon ve tam kalp bloğu gibi ritm
bozuklukları (çok hızlı veya düşük ventrikül cevaplı
ritmler) ADKY’nin semptom ve bulgularına neden olabilir.
Kalp pili disfonksiyonunun tanınması da önemli
olabilir (özellikle, günümüzde kalp yetersizliği tedavisinde
kullanılan kardiyak resenkronizasyon; CRT ve biventriküler
Pacing tedavisi).
Ekokardiyografi, aşağıdaki prognostik önemi olan