kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Kalp Yetersizliği Sendromu 85<br />
hastalarına spironolakton eklenmesinin etkisi; mortalite<br />
ve hastaneye yatış belirgin azalmış semptomlarda ise<br />
düzelme bildirilmiştir (Şekil 29). Bu çalışmada spironolakton<br />
ile anlamlı hiperkalemi gelişmemiştir. Bununla<br />
birliklte erkeklerin %10’da jinekomasti ve meme ağrısı<br />
olmuştur (EPHESUS).<br />
• Bu sonuçlar özellikle Bb’leri iyi tolere edemeyenlerde<br />
spironolaktonun ağır KY’de yaygın olarak kullanılmasına<br />
yol açmıştır.<br />
Yakın geçmişte daha spesifik AA epleronon Mİ sonrası<br />
sistolik KY’de değerlendirilmiştir. Post-Mİ hastalarda,<br />
ACEİ/ARB ve Bb’ye eklenen epleronon; toplam<br />
(her sebepten), kardiyak mortalite ve kombine edilmiş<br />
sonlanma noktası (kardiyak ölüm/hastaneye yatış)<br />
azalması ile ilişkili bulunmuştur. Çalışma grubunda ciddi<br />
hiperkalemi riski yükseldiği halde hipokalemi oranı<br />
düşmüştür (EPHESUS) (Şekil 29).<br />
BETA-RESEPTÖRLER VE BLOKERLERİ<br />
Beta reseptörler iki altguruba bölünürler.<br />
Beta-1 reseptörler: Kalp, barsak, böbreğin Renin salgılayan<br />
dokusu, gözün aköz sıvısını üreten bölümü, yağ<br />
dokusu, ve kısıtlı derecede bronşiyal doku bu reseptörlerin<br />
bulunduğu başlıca yerlerdir.<br />
Beta-2 reseptörler: Ağırlıklı olarak bronşiyal ve vasküler<br />
düz kaslar, gastrointestinal sistem, uterus, pankreasın<br />
insülin salgılayan bölümü ve sınırlı derecede <strong>kalp</strong><br />
ve büyük koroner arterlerde bulunur. Metabolik reseptörler<br />
genellikle beta-2’dir.<br />
Beta-3 reseptörler yağ dokusunda tesbit edilmiştir,<br />
bu reseptörler ile iletilen sinyaller <strong>kalp</strong> yetersizliğinde<br />
nitrik oksit oluşumunu artırarak negatif inotropik etkiler<br />
gösterir.<br />
Beta Reseptörler ile İlgili Pratik Önemi Olan<br />
Notlar:<br />
• Bu dokuların hiçbirisinde sadece bir alt grup reseptör<br />
bulunmaz.<br />
• Beta reseptör topluluğu statik değildir, beta-blokerlerin<br />
uzun süreli tedavide reseptörlerin sayısı artar.<br />
• Kardiyak beta-2 reseptörlerin sayısı, beta-1 blokajından<br />
sonra artar.<br />
• Reseptör topluluğunun yoğunluğu yaşla azalır.<br />
Beta reseptörler hücre membranına yerleşmiştir ve<br />
adenil-siklaz sisteminin bir parçasıdır; agonist etki, reseptör<br />
bölgesini etkileyen agonist etki adenil- siklazı<br />
aktive ederek siklik adenozin-5- monofosfat meydana<br />
getirir, bunun beta uyarının intrasellüler habercisi (messenger)<br />
olduğuna inanılmaktadır.<br />
Kalp beta-1 ve beta-2 reseptörlerini 70:30 oranında<br />
ihtiva etmektedir.<br />
Normalde, kardiyak beta-1 ardrenerjik reseptörler<br />
<strong>kalp</strong> hızını ve/veya kontraktiliteyi düzenler görünürler,<br />
fakat stres durumunda norepinefrin salımının provakas-<br />
yonu ve kardiyak beta-2 reseptörlerinin uyarılması, <strong>kalp</strong><br />
hızı ve/veya kontraktilitesine ilave katkı sağlayabilir.<br />
• Kalp yetersizliğinde, kardiyak beta-1 (beta-2 değil)<br />
adrenerjik reseptörlerin sayısı ve miktarı azalır<br />
(azaltarak- düzenleme; downregulatıon), böylece miyokard<br />
beta-1 inotropiklere daha az cevap verir.<br />
Reseptörlerin Azaltarak Düzenlemesi<br />
(downregulation; indirgenmesi):<br />
İnsanda <strong>kalp</strong> yetersizliğinde, miyokardiyal beta reseptörler<br />
uzamış ve fazla beta-adrenerjik uyarmaya “internalizasyon”<br />
ve azaltarak-düzenleme ile cevap verir. Böylece,<br />
beta-adrenerjik cevabı düşer. Bu “endojen antiadrenerjik<br />
strateji”, kendi-kendini koruyan bir mekanizma<br />
olarak görülmelidir (aşırı adrenerjik uyarmanın bilinen<br />
yan etkilerinin ışığında).<br />
İnternalizasyonda birinci adım, ilerlemiş KY’deki<br />
gibi aşırı beta-1 agonist aktiviteye cevap olarak beta-1<br />
adrenerjik kinaz (B1ARK) aktivitesinin yükselmesidir.<br />
B1ARK sonra, beta-1 reseptörlerini fosforile eder ve<br />
beta-arrestte Gs (stimulatory G protein)’den ayrılır ve internalize<br />
olur. Şayet beta-1 uyarma devam ederse, internalize<br />
olmuş reseptörler lisozomal yıkım ile hakiki reseptör<br />
yoğunluğu kaybı veya azaltarak-düzenlenmeye<br />
gidebilir (Şekil 30).<br />
P<br />
β 1<br />
-ARK<br />
β 1<br />
Beta-1<br />
+++<br />
β-arrestin<br />
β 1<br />
-reseptör<br />
internalize edilmiş<br />
G S<br />
β 2<br />
β 1<br />
-azaltarak düzenlenmiş<br />
KONTRAKSİYON<br />
ATP<br />
Beta-2<br />
β 2<br />
G İ<br />
β 2<br />
ŞEKİL 30. İleri KY’de Beta adrenerjik reseptörler. Beta reseptörlerin<br />
azaltarak düzenlenmesi ve bağlanamama sinyal sistemleri<br />
sonucunda siklik-AMP düzeyi baskılanır ve kontraktilite azalır,<br />
siklik AMP’nin kötü etkilerinden oto-protektif (koruyucu)<br />
görünmektedir. (1) Beta-1 azaltarak düzenlenmesi inhibitör β1<br />
ARK-yönetilen fosforilasyon sonucunda başlar; (2) β-arrestin<br />
aktivitesine bağlı, Gs’den β-reseptör bağlanamaması; (3) internalizasyon<br />
sonucu β-reseptör azaltarak düzenlemesi; (4) yükselmiş<br />
MRNA aktivitesi sonucunda Gi artışı; (5) β2-reseptörler rölatif artırılarak<br />
düzenlenmiştir ve apoptozise inhibitör etki yapar (yükselmiş<br />
Gi ile) (Opie LH. Drugs for the Heart. Elsevier Saunders. 2005, p.14).<br />
++<br />
AC<br />
cAMP<br />
β 2<br />
ile yöneltilen etkiler<br />
APOPTOSIS ↓<br />
KONTRAKSİYON
Change language