kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

214 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI LAO 45° Postero-Anterior RV LV En erken endokardiyal aktivasyon LV RV En erken RV endokardiyal aktivasyon En erken LV endokardiyal aktivasyon Septum LV endokardiyal başlangıcı LV apeks Lateral bölge ŞEKİL 1. ÜST PANEL: Normal kalpte kontakt elektroanatomik haritalama ile biventriküler aktivasyon, en erken aktivite LV septumda izlenirken, en geç sağ ve sol ventrikülün posterolateral duvarında izlenmekte. ALT PANEL: Normal kalpte non-kontakt haritalama ile sol ventriküler aktivasyon, aktivasyon septal bölgeden başlayarak anteriyor, lateral duvarlara ve en son posteriyor duvara yayılmakta. Yu CM’ den alınmıştır. 12 sahiptir ve ileti gecikmesinin süresinde artış mortaliteyi de artırmaktadır. IN-CHF çalışmasında 9 , LBBB’lu hastaların bir yıllık tüm nedenli mortalite oranı %16.1, RBBB’lu hastalarda ise %11.9 olarak saptanmıştır. Tüm nedenli mortalite ve ani ölüm oranları LBBB’lu hastalarda anlamlı şekilde artmıştır. Mortalite artışı RBBB’li hastalarda saptanmamıştır. Normal Kalbin Elektriksel Aktivasyonu Normal kalbin elektriksel aktivasyonu sinüs düğümünde orijin alır. Aksiyon potansiyeli atriyum ve AV düğüme yayılım gösterir. Anatomik olarak varlıkları kanıtlanmasa da fizyolojik olarak sinüs düğümünden AV düğüme iletimin yayılmasını sağlıyan üç intra-atriyal yol bulunur. AV düğüm, atriyum ve ventriküller arasındaki tek fizyolojik elektriksel bağlantıdır. AV düğümde elektriksel ileti yavaşlar. Sinüs düğümünden atriyumlara ileti 100 msnde olurken, atriyumlardan AV düğümün ventriküler bölümüne iletim 80 msn de olur. Atriyum ve ventriküler aktivasyon arasındaki gecikme ventriküler doluşun iyi bir şekilde olmasını sağlar. AV düğümden elektriksel uyarılar His demetine ulaşır. His demetinin proksimal hücreleri AV nodal hücrelere benzer iken, distal hücreleri ventriküler purkinje hücrelerine benzer. Distal ileti sistemi çalışan miyokardiumdan 4 kat hızlı iletiyi sağlıyabilir. Purkinje hücreleri hızlı iletiyi sağlıya- cak derecede uzun ve aralarında bağlantıları daha kolay sağlıyabilmek için de daha fazla gap junctiona sahiptir. Ventriküler iletim sistemi trifasiküler yapıdadır. Sağ dal ve sol dalın anterior ve posterior dalları ventrikül içi iletimi sağlar. Sağ dal intramyokardial olarak ilerledikten sonra sağ ventrikül apeksinde anterior papiller kasın tabandaki purkinje pleksuslarında sonlanıncaya kadar interventriküler septumun sağ yarısında ilerler. Sol dal interventriküler septum içinde kısa bir intramiyokardial gidişe sahiptir. Daha sonra anterior alt, posterior alt, sentro-septal bölüme ayrılır. Sonuncu bölüm sol ventrikülün midseptal alanını besler ve ana sol dal ya da sol dalın anterior ya da posterior bölümlerinden ya da her ikisinden kaynaklanır. Anterior alt bölümü posterior alt bölümünden daha uzun bir gidişe sahip olduğundan hasara daha duyarlıdır. Bu üç alt bölüm purkinje lifleri ağı içinde devam eder, septumun alt üçte birinde ve anterior serbest duvarın alt üçte birinde subendokardial alanda yerleşiktir ve papiller kaslara uzanır. Normal kalpde endokardial ventriküler aktivasyonun ilk yeri genellikle sol ventrikül, IVS ya da anterior bölgedir. On msn içinde aktivasyon sağ ventrikül endokardiumunda, sağ dalın çıkışında anterior papiller kasın bağlantısının yanından başlar. Bu bölgelerin aktivasyonu sonrasında depolarizasyon sağ ve sol ventrikülde aynı anda ilerler. Depolarizasyon apeksden tabana,
Kalp Yetersizliğinde Elektriksel Tedavi 215 septumdan lateral duvara her iki ventrikülde ilerler. En geç aktive olan endokardial alanlar sağ ventrikülde pulmoner conus ve AV sulcus yanındaki bazal alanlardır. Tümüyle sol ventrikül posterolateral alan kalbin en geç depolarize olan alanıdır (Şekil 1). Depolarizan dalga formu sentrifugal olarak endokardiumdan epikardiuma yayılır. En erken ventriküler epikardiyal aktivasyon yeri sağ ventrikülün pretrabeküler alanıdır. Daha sonra apeksden tabana yayılım gösterir. Kalp Yetersizliğinde Kalbin Elektriksel Aktivasyonunda Gözlenen Değişimler 12 Çeşitli iç ve dış faktörler kalp yetersizliğinde yapısal ve fonksiyonel yeniden şekillenme yaratır. Strese yanıt olan yeniden şekillenme gen ekspresyonundaki değişikliklerle idare edilir. Elektriksel ve yapısal yeniden şekillenme önemli bir adaptiv mekanizma olarak kalbin pompalama fonksiyonunun devamını sağlarsa da diğer sonuçları hastalığın ilerlemesine ve kalp yetersizliğinin kötü prognozuna katkıda bulunur. Kalbin ileti sisteminde meydana gelen değişiklikler şu şekilde özetlenebilir: 1. Elektriksel uyarı primer olarak yavaş iletim özellikleri ile çalışan miyokardiyum üzerinden olmaya başlar. Hızlı çalışan özelleşmiş iletim sistemi geri planda kalır. 2. Atriyumların ve ventriküllerin bütünüyle aktivasyonu için gerekli olan zaman daha uzundur. Aktivasyon asenkron olarak olur. LBBB da sola yerleşik ileti sistemi ana sol dalda, sol dalın alt bölümlerinde ve daha az olarak da distal his demeti liflerinde bloke olur ya da yavaşlar. 3. Sol dal bloğunda ilk aktivite sağ ventrikül anterolateral duvarında izlenir. Sırasıyla apeks, septum, çıkış yolu ve bazal bölgeye yayılır. Septumdan ilerleyen aktivite sol ventriküle ulaşır, sağ ventrikülde olanın tersine Purkinje sistemi kullanılmaksızın septumda başlayan aktivite inferiyordan anterolateral duvara yayılır. Genellikle de sağ ventrikül aktivasyonundan 40-70 msn sonradır. Bütünsel olarak kalbin aktivasyon zamanı uzamıştır (Şekil 2). İleti yollarındaki bozukluğa bağlı, anteriyor yada anterolateralden ilerleyemeyen aktivite mitral annulus yanında bazal lateral/posterolateral duvarda sonlanır (Şekil 3). Sol dal bloğunda aktivasyon süresi 80-150 msn sürer İletimde gecikme, endokarddan ziyade intramiyokardiyal gecikmeye bağlıdır (anisotropik iletimdeki gecikme). Transseptal iletimin iyi olduğu nispeten dar QRS kompleksli sol dal bloklarında, sol ventrikül içindeki ileti bloğu daha lateral bir hat üzerinde izlenir (Şekil 4). 4. Sağa yerleşik intraventriküler iletim sisteminin bir bölümünde ileti gecikmesi ya da ileti bloğu sonucunda sağ dal bloğu oluşur. Sağ dal bloğunda en erken ventriküler aktivasyon bölgesi genellikle septumda olmak üzere sol ventriküle yerleşiktir. Kardiyomiyopatili ve RBBB olan hastaların EKG görünümü normal sol ventrikül fonksiyonu olan sağ dal bloklu hastalardan farklıdır. Kardiyomiyopatili hastalarda DI ve avL de geniş, çentikli R dalgası gözlenir ve sola doğru aks deviasyonu saptanır. Bu durum RBBB maskelediği LBBB olarak isimlendirilir. Bu hastalarda sadece sağ ventrikülün değil sol ventrikülünde aktivasyon zamanı gecikir. Bu hastalar genellikle ağır biventriküler iskemik kardiyomiyopatilidir. 5. Kalp yetersizliği olan hastalarda sıklıkla patolojik interatriyal ve/ya da intraatriyal iletim zamanları vardır. Atriyal pacing bu gecikmeleri daha da uzatabilir. RAO 30° LAO 45° Latero-lateral En erken endokardiyal aktivasyon En geç endokardiyal aktivasyon Koroner sinüs ŞEKİL 2. Sol dal bloğu olgusunda kontakt haritalama ile sağ ve sol ventriküler aktivasyon. En erken aktivite, RV anterolateral bölgede izlenirken, 45 msn sonra sol ventrikül septal aktivite izlenmekte. En geç aktivite sol ventrikül posterolateral duvarda izlenmekte. Yu CM’ de modifiye alınmıştır. 12 RV: Sağ ventrikül, LV: Sol ventrikül, LAO: Sol anteriyor oblik.
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56 and 57:
Page 58 and 59:
Page 60 and 61:
Page 62 and 63:
Page 64 and 65:
Page 66 and 67:
Page 68 and 69:
Page 70 and 71:
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157:
Page 158 and 159:
Page 160 and 161:
Page 162 and 163:
Page 164 and 165: 164 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 197 and 198: BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200: İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 213: BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 217 and 218: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 219 and 220: esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 239: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 264 and 265:
Page 266 and 267:
Page 268 and 269:
Page 270 and 271:
Page 272 and 273:
Page 274 and 275:
Page 276 and 277:
Page 278 and 279:
Page 280 and 281:
Page 282 and 283:
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302:
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar