kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

Kalp Yetersizliği Sendromu 99
• İskemik veya noniskemik kardiyomiyopati ve SV
trombuslu diğer hastalarda; trombusun büyüklüğü,
mobilite ve kalsifikasyon derecesi gibi karakteristiklerine
bağlı olarak kronik antikoagulasyon için düşünülmelidir.
• Yukarıdaki iki indikasyonun olmaması (1, 2) durumunda,
dilate kardiyomiyopatili ve SVEF ≤ %35 hasayarlanması
gerekebilir. Kısa etkili kulp-diüretikleri
ile diüretik etki sağlandıktan sonra, daha fazla diürez
elde etmek için diüretiğin sıklığı günde iki veya
üç defaya çıkarılmalıdır (tek doza göre daha az fizyolojik
rahatsızlık verebilir).
• Özellikle sağ taraf KY’sinde, kulp- diüretiklerinin
yüksek dozuna rağmen sıvı retansiyonu inatcıdır,
oral ilaçların emilimleri kötü olduğundan oral verilen
diüretiklerin etkileri dengesiz ve istikrarsızdır.
Bu hastalarda oral Torsemid düşünülebilir.
Konjesyonu azaltmak için intravenöz diüretik gerekebilir.
• Diüretik refrakterliği; hastanın tedaviye uyumsuzluğunu
(nonkompliyans), düretiğin böbreklerdeki direk
etkisini ve altta yatan kardiyak disfonksiyonun
progresyonunu gösterir (bakınız Bölüm 1.2).
• Kulp- diüretiklerine, klorotiyazid veya metolazonun
günde bir veya iki defa ilave edilmesi, yüksek-doz
diüretik tedavisine rağmen inatçı sıvı retansiyonu
bulunan hastalarda düşünülmelidir. Özellikle metolazonun
kronik günlük kullanımı ilaca bağlı, potansiyel
elektrolit değişimleri ve volum kaybından dolayı
mümkünse önlenmelidir. Bu ilaçlar sıvı volumunu
optimize etmek için periyodik olarak kullanılabilir
(günaşırı veya haftalık). Bu tabloda ve kronik renal
yetersizliği olan hastalarda Metolazon daha güçlü ve
daha uzun etkilidir, kullanılması buna göre ayarlanmalıdır.
Birkaç diüretik birlikte kullanıldığında, volum
durumu ve elektrolitler yakından izlenmelidir.
• Özellikle yüksek doz veya kombinasyon şeklinde
diüretik kullanımında, elektrolik anormallikleri,
semptomatik hipotansiyon, ve renal disfonksiyon
gibi yan etkilerin gelişimi dikkatle gözlenmelidir.
• Klinik cevabı belirleyebilmek için, hastalar rutin olarak
periyodik laboratuar tetkikine ve klinik muayeneye
gönderilmelidir.
KY ile ilişkilendirilmiş sıvı retansiyonunu tedavi etmek
için diüretik gerekir, genellikle kronik diüretik tedavisine
ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, kronik diüretik
tedavisinde, başlangıçta diürezi sağlayan dozdan daha
azı gerekebilir.
Diüretik tedavi ile klinik durumu ve kardiyak fonksiyonu
anlamlı düzelen ve diyetteki sodyum kısıtlanmasını
uygulamayı başaran hastalarda diüretik dozunun
düşürülmesi ve hatta kesilmesi bile düşünülebilir.
Bu hastalarda; sıvı retansiyonunun tekrarlama olasılığı
dikkatle takip edilerek diüretik dozu ve sıklığında tedricen
kesilmeye gidilebilir.
• Seçilmiş hastalarda, diüretik cevabına göre günlük
doz ayarlaması öğretilmelidir (volum fazlalığında
günlük ağırlık artışına karşılık günlük diüretik dozunun
ayarlanması; özellikle kısa sürede 1-2 kg ağırlık
artışında).
Digoksin
Semptomatik SV sistolik disfonksiyonu ile birlikte bulunan
atriyal fibrilasyonda digoksinin faydası genel
olarak fikir birliği ile kabul edilmektedir. Normal sinüs
ritmindeki hastalardaki kullanımı üzerindeki tartışma
ise sürmektedir.
• ACEİ ve Bb’ler ile standart tedavi almasına rağmen,
KY semptom ve bulguları bulunan SV sistolik disfonksiyonlu
(SVEF ≤ %40) hastalarda düşlünülmelidir:
a. NYHA sınıf –II, -III KY’de (Kanıt A).
b. NYHA sınıf –IV KY’de (Kanıt B).
• Digoksin dozunun, yağsız vucut kitlesi, renal fonksiyon
ve birlikteki ilaçlara göre ayarlanması önerilir;
hastaların çoğunluğunda oral doz günde 0.125 mg,
ve serum digoksin düzeyi 0.25 mg)
verilmesi önerilmemektedir.
Antikoagulanlar ve Antitrombositler
KY hastalarında, arteriyel ve venöz tromboembolizm
riskinin arttığı saptanmıştır. Klinik tabloya ilave olan ve
atriyal fibrilasyon ve kötü ventrikül fonksiyonu stazı ve
trombus oluşma riskini artırır.
KY hastasında ayrıca hiperkoagülabilitenin diğer
manifestasyonları da vardır: Birçok hastada yükselmiş
trombosit aktivasyonunun kanıtları, artmış trombosit
viskozitesi, ve fibrinopeptid A, beta- tromboglobin, D-
dimer, ve von Willebrand faktörü düzeyi yüksek bulunmuştur.
Buna karşılık, tromboembolik riski bulunan KY
hastalarının tedavisinde warfarin, aspirin ve klopidogrelin
rolleri için veriler ve kanıtlar yetersiz ve ihtilaflıdır.
1. Kronik veya gösterilmiş paroksismal AF, inme veya
geçici iskemik atak dahil sistemik veya pulmoner
emboli hikayesi olan tüm hastalara kontrindike olmadıkca
Warfarin tedavisi önerilmektedir (İNR 2.0-
3.0).
2. (a) Semptomatik veya asemptomatik iskemik kardiyomiyopati,
(b) yakında geçirilmiş büyük anteriyor
Mİ veya yakında geçirilmiş Mİ ile gösterilmiş SV
trombusunda, kontrindike olmadıkca Mİ’den sonra
ilk 3 ay warfarin ile tedavi edilmesi önerilmektedir
(hedef İNR 2.0- 3.0).