kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
İskemik Mitral Regürjitasyonu 199<br />
Normal<br />
İnfarktüs<br />
SV<br />
Kapanış kuvveti<br />
Papiller<br />
adale<br />
yer değiştirmesi<br />
PA<br />
Yaprakcık<br />
tethering<br />
Tethering<br />
kuvveti<br />
Kısıtlanmış<br />
kapanış<br />
SA<br />
AO<br />
MR<br />
ŞEKİL 3. Normal ve postMİ’de mitral kapak yapılarının hareketi: Sol, Sistolde mitral yaprakcıkların üzerine etki eden kuvvetlerin<br />
dengesi. SA, sol atriyum. Ao, aorta. Sağ, Papiller adale (PA yer değiştirmesinin etkisi). Siyah gölgeleme inferobazal Mİ’yi gösteriyor;<br />
ince-çizgili gölgeleme normal zemindir. SV: Sol ventrikül, MR: Mitral regürjitasyonu, Ao: Aorta, SA: Sol atriyum. PA: Papiller adale<br />
(Heart, Lungand Circulation 2008; 17S-S29).<br />
MEKANİZMALAR<br />
Sistolde normalde, SV kısaldığında, papiller adale (PA)<br />
kontraksiyonu ile PA uçları ve mitral anulus arasındaki<br />
mesafe sürdürülür ve prolapsusu önlenir. PA hasarı<br />
sonradan prolapsus oluşturur, bu sıklıkla geç-sistolik<br />
üfürüm ile uyumludur.<br />
PA’lar normalde SV uzun eksenine paralel, yaprakcıklara<br />
ise diktir. Ventrikül basıncının yaprakcık yüzeyinde<br />
oluşturduğu kuvvetler normalde etkin olarak<br />
dengededir. İskemi veya KY PA’ların altındaki (üzerinde<br />
bulunduğu) miyokardiyal segmentlerde zarara sebep<br />
olur, böylece PA arkaya ve dışa-doğru “bel verir”<br />
(bulging). PA’lerin yer değiştirmesi, yaprakcıkları, bunların<br />
normal uçuca geldikleri noktadan uzağa, dikey olmayan<br />
doğrultuda çeker (Şekil 3). PA uçları arasındaki<br />
ve bir de anulusa olan mesafe azalır, yaprakcıklar ventrikül<br />
içine çekilir ve dışa-doğru kapanma hareketleri<br />
kısıtlanır.<br />
İki-boyutlu ekokardiyografi, apikal olarak kısıtlanmış<br />
yaprakcık hareketini ilkkez direk göstermiştir ve<br />
“inkomplet mitral yaprakcık kapanışı” (IMLC) diye adlandırılmıştır<br />
(Şekil 2). IMLC, inferiyor diskinezi ile ilişkilendirilmiştir,<br />
artmış yaprakcık gerilmesi ile ( tethering)<br />
ortaya çıkarılmıştır.<br />
• “PA duvar disfonksiyonu” adı (PA disfonksiyonu<br />
adı yerine geçen), buna yaprakcık aksesuarlarının<br />
(PA’nın bağlı olduğu yerlerin) yer değiştirmesi sebep<br />
olmuştur. PA perfüzyonun azalmasının ne prolapsus<br />
ne de MR meydana getirdiği kanıtlanmıştır.<br />
Aksine, global hipoperfüzyon ile SV dilatasyonu, devam<br />
eden PA perfüzyonu ve kalınlaşmasına (normal PA<br />
kasılınca kısalıp kalınlaşır) rağmen SV disfonksiyonu ile<br />
direk korelasyon gösteren MR ile IMLC’ye sebep olmuştur.<br />
Bununla birlikte, PA’lar ve üzerinde bulundukları<br />
SV duvarının akinezisi akut olarak MR meydana getiremeyebilir,<br />
bu bulgu MR hipotezini PA duvarının çekilmesinin<br />
(tethering) aksine global SV disfonksiyonu ve<br />
azalmış yaprakcık kapanma kuvveti sonucunda olduğu<br />
varsayımına götürür (Circulation; 1991; 84:2167–2180). Normalde<br />
ince kapakların kapanması için az kuvvet gerekir.<br />
Dolayısı ile global disfonksiyonda, tethering olmadan<br />
MR meydana gelmez. Ancak tetheringi artınca yapacak<br />
kapanışı daha fazla bozulur (tetheringe karşı daha az<br />
kuvvet oluşturulduğundan).<br />
Buna göre, Global disfonksiyona paralel seyreden<br />
SV dilatasyonu; MR’nin primer sebebi dilatasyondan<br />
disfonksiyonu ayırmıştır.<br />
Bunun pratik anlamı; SV kontraktil disfonksiyonu<br />
inotropik tedavi, revaskülarizasyon veya transplantasyon<br />
gerektirebilir. Oysa ki tethering SV veya PA geometrisinin<br />
düzeltilmesine cevap verebilir.<br />
Papiller aparatus ve SV miyokardiyumunun devamlılığına<br />
bağlı olarak (Şekil 4); mitral regürjitasyonu gelişmesine<br />
yaprakcık yapısı ve SV fonksiyonunu etkileyen<br />
her durum sebep olabilir. Ayrıca, MR’yi düzeltmek<br />
için yapılan ve mitral aparatusunu bozan cerrahi girişim<br />
SV geometrisi, volum ve fonksiyonunu kötü etkileyebilir.<br />
PA duvarının yer değiştirmesi MR oluşturmak için<br />
yeterlidir.
Change language