kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

52
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI
kontrolu ile ilişkilidir. Konjesyonlu hastalarda diğer hız
kontrolu yapan ilaçların negatif inotropik etkileri bulunması
dijitali bu koşullarda özellikle faydalı konuma
getirmektedir.
Spesifik olarak, anlamlı volum yüklenmesine bağlı
hemodinamik değerleri uçta olanlarda (ventriküler dolum
basıncı ve PKUB kritik düzeyde yükselmiş) hızlı
atriyal fibrilasyon tablosunda faydalıdır.
Digoksin tedavisi ile ilişkili düzelmiş ventriküler
performans ve mediyan egzersiz zamanı, ilacın serum
konsantrasyonlarından ilişkisiz bulunmuştur (RADİ-
ANCE. N Engl J Med 1993;329:1-7).
Digoksin ile en düşük tedavi yetersizliği olasılığı,
diüretikler ile üçlü ilaç kombinasyonlarında (diüretikler
ve ACEİ’ler ile) tedavi görenlerde saptanmıştır (bu
kombinasyonda digoksinin faydası yüksek olasılıkta),
daha ötesi, digoksin ile tedavi görmekte olan ve stabil
kalp yetersizliğindeki hastalarda ilacın kesilmesi, daha
yüksek yan etki oranı ile ilişkili bulunmuştur.
® Önerilen!: “İlacın kesilmesi riskin ağırlığı faydadan
daha ağır gelmedikçe engellenmelidir” (Cardiol Clin
1994;12:51-61).
Diüretik ve ACEİ almakta olan konjestif kalp yetersizliği
hastalarında, digoksin verilmesi mortalite üzerine tamamen
nötral etki gösterir. Digoksin hastaneye yatışı azaltırken,
kombine edilmiş sonlanma noktasını (ölüm veya
konjestif KY’nin kötüleşmesine bağlı hastaneye yatışı) da
olumlu etkilemiştir (DIG. Circulation 2004;44: 1025-29).
Ancak bazı altgrupların analizinde aritmilerin sebep
olduğu ölümlerde artma eğilimi görülmüştür; ilaç yazılırken
bu npoktaya dikkat edilmesi önerilmektedir.
Digoksinin çağdaş kullanımı; düşük EF ile birlikte
atriyal fibrilasyon ve daha ilerlemiş evrelerdeki KY hastalarında
önerilmektedir.
• Digoksinin tedavi aralığı rölatif olarak dardır, dolayısı
ile konjestif KY hastalarında yüksek dozlarda kullanılması
ve yüksek digoksin düzeyine ulaşmaya çalışması
gereksiz ve tehlikelidir (toksisite riski yüksek).
Digoksinin SVEF’si ≤%45 kadın hastalarda, mortaliteyi
artırdığı gösterilmiştir (muhtemelen; daha düşük
vucut büyüklüğü ile rölatif daha yüksek serum digoksin
düzeyleri). Bu nedenle, bu hastalarda atriyal fibrilasyonda
daha iyi hız kontrolu gerekmedikçe, günde oral
>0.125 mg digoksin kullanımı gerekmez.
Pratikte Digoksin Dozu
Oral olarak: Acilen 0.5 mg; ikinci gün 0.25 mg günde
iki defa; ondan sonra 1-2 gün yatma zamanı 0.25 mg.
• İdame dozu hastanın yaşı, böbrek fonksiyonu ve
ilacın duyarlılığını artıran durumların bulunup/ bulunmamasına
bağlıdır.
• Yaşa bağlı olarak başlangıç dozunu iki gün için yarıya
0.25’e indirilmeli, yaşa bağlı olarak idame dozu
yatma zamanı verilmeli.
İV tedavi: KY’de ventrikül cevabı >150/dk hızlı
AF’nin tedavisinde; önceki haftada günlük digoksin
kullanmayan ve hasta sinüs sendromu ekarte edilmiş
hastaların acilen hastaneye yatırılması gerekir.
• EKG monitorizasyonunda yavaşca İV 0.5 mg digoksin
verilir, hasta ikinci doz (0.25 mg) verilmeden
önce tekrar değerlendirilmeli. İlave olacak 0.25 mg,
ikinci doz, birinci dozdan sonra 6 saat içinde gerekebilir,
ondan sonra idame doza geçilir.
• Alternatif uygulama: İV infüzyon (0.75-1 mg digoksin
50 mL içerisinde), KY ve AF’de ventrikül hızının
hızlı kontrolu isteniyorsa 2 saat veya daha uzun sürede
infüzyon şeklinde verilir.
• Normal serum kreatininin düzeyinde gösterilmiş
idame digoksin dozları:
70 yaşındakilerde: 0.125 mg (tercihen yatma zamanı).
KY’li hastaların AF tedavisinde karvedilol ve digoksin
kombinasyonu genel olarak iki ilacın tekbaşına kullanımından
daha üstün görülmüştür.
• KY’de kadın hastaların tedavisinde, digoksin düzeyini
1.0 ng/mL altında tutmak için daha düşük digoksin
dozları kullanılmalıdır. Faydalı etki 0.5-0.9
ng/mL’de gözlenir.
Mortalitenin, toksisite belirtilerinden bağımsız olarak
daha yüksek serum digoksin düzeylerinde arttığı
gösterilmiştir.
• EF< %45 KY’li kadın hastalarda optimal doz aralığı
0.5-0.8 ng/mL’dir. Kısacası; kadın ve erkeklerin
herikisinde de serum digoksin düzeyi