kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

236 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI izlem süresine göre yapıldığında kurtarılan her yaşam yılı için maliyet 78.000-114.000 $ olarak hesaplanmaktadır. Bu değerde ülkemiz için oldukça yüksek bir değerdir. 28 İskemik kardiyomiyopatilerde profilaktik ICD çalışmaların ikisinde beklenen mortalite faydası gözlenmemiştir. Bunlardan ilki CABG-Patch 29 , diğeri DINAMIT 30 çalışmalarıdır. İlk çalışma koroner baypas uygulanan hastalarda randomizasyon için sinyal ortalamalı tekniği ve EF ‘nun kullanıldığı ve ICD implantasyonun epikardiyal olarak yapıldığı hastaları içermektedir. Bu çalışma ICD ile beklenen fayda sağlanamadığında erkenden sonlandırılmıştır. Ancak yüksek operasyon mortalitesi, operasyon sonrasında hastalarda ölüm riskinde azalma ve ICD’lerin epikardiyal yerleştirilmesi bu sonuç da rol oynayabilir. İkinci çalışma akut miyokard infaktüsü sonrası (6-40 günlük çalışmaya katılım süresi), sol ventrikül EF %36’nın altında ve otonomik dengesizliği olan 647 hastanın ICD ve tıbbi tedaviye randomizasyonu ile yapılmıştır. ICD aritmik mortaliteyi anlamlı olarak azaltırken, tüm nedenli mortalitede anlamlı değişim olmamıştır. Bu ICD takılan hastalarda aritmik olmayan mortalitede artış olmasına bağlanmıştır. MADIT II alt grup analizlerinde tartışıldığı gibi günümüzde kalp krizi sonrası gelişmiş tibbi tedaviler ve reperfüzyon stratejilerindeki gelişmeler ICD den beklenen faydayı gizleyebilir. İskemik olmayan kardiyomiyopatilerde primer koruma amaçlı ICD çalışmaları da yapılmıştır. Amiodarona karşı ICD çalışması(AMIOVIRT), iskemik olmayan kardiyomiyopatili asemptomatik sürekli olmayan VT’li 103 hastada yapılmıştır. Çalışmaya alınan hastalar 6 aydan uzun süreli sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna sahiptirler. İki yıllık izlem periyodu sonrasında amiodaron ve ICD ile tedavi edilen hasta gruplarında istatiksel olarak mortalite farklılığı saptanmamıştır. 31 Kardiyomiyopati Çalışması 32 , iskemik olmayan kardiyomiyopatilerde standart medikal tedaviyi ICD ile karşılaştırmıştır. Ortalama 5.5 yıllık izlem süresinde iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. İskemik olmayan, düşük ejeksiyon fraksiyonlu hasta grubunda ICD tedavisinin fayda sağlıyabileceğini düşündüren ilk araştırma DEFINITE çalışmasıdır. 33 Çalışmaya 488 hasta alınmıştır. Hastaların ejeksiyon fraksiyonu %35 den azdır. Ayrıca sık ventriküler erken atımları olan ve sürekli olmayan VT’li hastalar çalışmaya alınmıştır. Standart tedavi ve standart tedavi+ICD iki çalışma grubunu oluşturmuştur. İstatiksel olarak anlamlı olmasada tüm mortalitede ikinci grupda azalma eğilimi vardır. Ani ölüm standart tedaviye göre ICD grubunda daha azdır. Randomize, prospektif SCD-HeFT (The Sudden Cardiac Death in Heart Failure) çalışması iskemik olmayan kardiyomiyopatilere tedavi yaklaşımını değiştirmiştir. 34 Çalışmaya iskemik ya da iskemik olmayan dilate kardiyomiyopatili, EF %35 ya da altında olan, fonksiyonel katasyon Çalışması (MADIT II): 2003 yılında tamamlanan aritmi ve kardiyak arrest öyküsü olmayan, iskemik kalp hastalığı olan ve EF %30’un altındaki hastaların alındığı MADIT II çalışması 24 profilaktik ICD implantasyonu konusunda yeni bir çığır açmıştır. Çalışmada 740 hastaya ICD takılmış, 490 hastaya konvansiyonel tedavi uygulanmıştır. Her iki grupda fonksiyonel kapasite, ilaç kullanımı açısından farklılık yoktur. Çalışma sonucunda aritmik mortalitede %61, total mortalite ise %31 oranında ICD grubunda azalmıştır. Mutlak risk azalması %5.5 olarak saptanmıştır. Bu çalışma ile diğer primer koruma çalışmalarına göre önemli farklılıklar vardır. En başta risk faktörü olarak sadece sol ventrikül disfonksiyonu göz alınmış ve aritminin varlığı göz önüne alınmamıştır. Ayrıca seçilen hastalar için ayırt edici test olarak elektrofizyolojik test kullanılmamıştır. Elektrofizyolojik testin gelecekte oluşacak ventrikül fibrilasyonu öngörmediği öne sürülmüştür. Bu çalışma ayrıca sağlık harcamalarını belirgin olarak artıran geniş bir hasta populasyonuna ICD takılması yolunu açmıştır. Çalışmanın alt grup analizinde EF %25’in altında olan ve QRS süresi 0.12 sn den fazla olan hastalarda ICD implantasyonun daha koruyucu olduğu gözlenmiştir. Çalışmanın yapıldığı ABD de sadece bu alt gurup hastada ICD implantasyonun maliyetini karşılama eğilimi doğmuştur. ICD implantasyonu için sadece düşük EF’nu değil, mikrovolt T dalga alternansı gibi ek risk belirleyicilerin kullanılması gerekliliği de dikkate alınmaya başlanmıştır. Çalışmaya alınan hastaların kalp krizi geçirme zamanları ile çalışmaya alınma zamanı ve ICD’den yarar görmeleri arasında bir ilişki var gibi gözükmektedir. En fazla mortalite faydası kalp krizinden 18 ay ya da daha fazla zaman geçen hastalar arasında gözlenmiştir. Onsekiz aydan daha az zaman geçen yeni kalp krizi geçiren hastalarda mortalite faydası belirgin değildir. 25 MADIT II çalışması ICD tedavisinin özellikle kimlere yararlı olduğunu değerlendirirken ağır renal hastalığı olan hastaların, ICD’den yarar görmediğini göstermiştir. Renal hastalığı olmayan ya da hafif-orta derecede renal hastalığı olan hastalar survi faydası görebilir. MADIT II çalışması obesiteyi aritmik olaylar için bir risk faktörü saymıştır. Obese hastalarda 2 yıllık izlem periyodunda obez olmayan hastalara göre uygun ICD tedavi oranı %64 oranında artmıştır. 26 Başarılı ICD tedavisi alan hasta grubu MADIT II çalışmasında, daha fazla kalp yetersizliği olan hastalardır ve bu grup ani olmayan kardiak ölüm için risk altındadır. Multivaryant analizde kalp yetersizliği ve koroner olaylar için hastaneye yatırılan hastalar ventriküler taşiaritmiler ve ölüm için artan oranlarda ICD tedavisine ihtiyaç gösterir. 27 MADIT II çalışması temelinde yapılan maliyet-etkinlik analizi 3.5 yıllık izlem periyodunda her kurtarılan yaşam yılı için tahmini maliyetin 235.000 $ olduğunu hesaplamıştır. Bu rakam ülkemiz için oldukça fazla, ABD için ise yüksek bir orandır. Hesaplamalar 12 yıllık
Kalp Yetersizliğinde Elektriksel Tedavi 237 pasitesi II (%70) ya da III (%30) olan 2521 hasta alınmıştır. Hastalar 3 gruba ayrılmıştır. Birinci grupta plasebo, ikinci grupta amiadaron kullanılmış, son grupta ise ICD implante edilmiştir. Amiodaron ile plasebo karşılaştırıldığında total mortalite açısından farklılık belirlenmemiştir. ICD kullanılan grupta total mortalitede %23 oranında göreceli risk azalması (mutlak risk azalması %7) sağlanmıştır. Cihaz tedavisinin yararlı etkileri iskemik ve iskemik olmayan kardiyomiyopati varlığından bağımsız şekilde benzer bulunmuştur. SCD-HeFT (The Sudden Cardiac Death in Heart Failure) çalışmasının maliyet-etkinlik analizi 5 yıllık pulse generator ömrü dikkate alınarak hesaplandığında amiadarona göre ICD tedavisinin her kurtarılan yaşam yılı için maliyeti 33. 192 $ hesaplanmaktadır. Bu rakam MADIT II ve AVID çalışmalarına göre daha iyi bir rakamdır. İskemik olmayan kardiyomyopatili 1854 hastayı içine alan ve profilaktik ICD implantasyonunu değerlendiren 5 çalışmanın metaanalizinde ICD ile tüm nedenli mortalitede % 39 oranında azalma sağlanmıştır. 35 Nanthakumar ve meslektaşları 36 , ani ölümden primer korumada ICD’nin rolünü araştıran 10 çalışmayı analiz etmişlerdir. ICD tedavisi, etyolojiye bakılmaksızın sol ventrikül sistolik disfonksiyonlu hastalarda optimal medikal tedaviye göre %25 relatif, %5.8-7.9 kesin mortalite azalması (P=.003) sağlamaktadır. Bu bulgu analizden bir çalışmanın çıkarılması durumunda bile anlamlıdır. Primer koruma çalışmalarında ICD implantasyon kararı iskemik ya da iskemik olmayan kardiyomiyopatilerde ejeksiyon fraksiyonu ≤ %30-35 ise verilmektedir. Ancak düşük-EF grup oldukça geniş ve homojen olmayan bir grupdur. Sol ventrikül disfonksiyonu benzer derecede olan hastalar arasında aritmik mortaliteyi etkileyen bir çok faktör bulunur. Goldenberg ve arkadaşları 5 klinik faktöre göre defibrilatörden yarar görecek ve yararlanmayacak hasta gruplarını belirlemeye çalışmışlardır. 37 Klinik faktörler arasında NYHA sınıf II den fazla olma, yaşın 70 den fazla olması, BUN 26 mg/ dl fazla olması, QRS süresi 0.12 sn’den fazla olması ve a. fibrilasyon varlığı yer alır. Hiç risk faktörü olmayan düşük EF’lu hasta grubunda mortalite faydası yok iken, bir ya da daha fazla risk faktörü varlığında ölüm riskinde %49 azalma vardır. Üç ya da daha fazla risk faktörü olanlarda da yüksek risk nedeniyle mortalite faydası görülmemektedir. Bu araştırma düşük EF gruba yeni bir bakış açısı getirmektedir. ICD ile primer koruma için indikasyonlar 2008 yılında ACC/AHA/ESC tarafından hazırlanan ortak bir klavuzla belirlenmiştir. 38 Sınıf I İndikasyonlar: 1. Önceki miyokard infaktüsünün en az 40. gününde, önceki miyokard infaktüsü nedeniyle sol ven- trikül EF % 35 az, NYHA fonksiyonel sınıf II-III de olan hastalarda ICD tedavisi indikedir. (Kanıt düzeyi A). 2. Miyokard infaktüsü nedeniyle sürekli olmayan VT, uyarılabilir VF ya da sürekli VT ile pozitif elektrofizyolojik çalışma, sol ventrikül EF % 40’dan az olan hastalarda ICD indikedir. (Kanıt düzeyi B). 3. Ejeksiyon fraksiyonu≤ %35 olan, iskemik olmayan dilate kardiyomiyopatili, NYHA fonksiyonel sınıf II-III de olan hastalarda ICD tedavisi indikedir. (Kanıt düzeyi B). 4. Önceki miyokard infaktüsünün en az 40. gününde, önceki miyokard infaktüsü nedeniyle sol ventrikül EF %30 az, NYHA fonksiyonel sınıf I de olan sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda ICD tedavisi indikedir (Kanıt düzeyi A). Sınf IIb İndikasyonlar: 1. Ejeksiyon fraksiyonu≤ %35 olan, iskemik olmayan dilate kardiyomiyopatili, NYHA fonksiyonel sınıf I de olan hastalarda ICD tedavisi indikedir. (Kanıt düzeyi C). Sekonder Koruma Çalışmaları Sürekli ventrikül taşikardisi olan ve/ya da kalp durmasından sonra canlandırılmış hastalar için yapılan ICD ile tedavi sekonder korumaya girmektedir. Üç büyük çalışma ile sekonder koruma değerlendirilmiştir. Bu grubun en büyük çalışması olan AVID çalışmasında 39 , ventrikül fibrilasyonu ya da sol ventrikül disfonksiyonu ya da senkop ile birlikte olan devamlı VT atakları olan 1016 hastada ICD implantasyonu, amiodaron ve sotalol tedavisi verildiğinde, ICD ile diğer tedavi gruplarına göre total mortalite ilk yılda %39, ikinci yılda %27, üçüncü yılda %31 oranında azalmıştır. Ancak EF % 35’in üzerinde olan hasta grubunda amiodaron ile ICD implantasyonu karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmamıştır. AVID araştırıcıları, prospektif maliyet-etkinlik analizi yaptıklarında her kurtarılan yaşam yılı için 67. 000$ maliyet hesaplamışlardır. Son zamanlarda CIDS çalışmasının uzun dönemli sonuçları yayınlanmıştır. 40 Bu sonuçlara göre amiodaron ile ICD tedavisinin uzun dönemli izlem sonuçları karşılaştırılmıştır. Elde edilen sonuçlar sekonder koruma için, 5.6 yıllık izlem sırasında amiodaron tedavisi ile 28 ölüm olurken ICD tedavisi sırasında 16 ölüm meydana gelmiştir. İzlem süresinde 49 hastada amiodaron ile ilişkili ve ilacın kesilmesini gerektiren yan etkiler bildirilmiştir. Sekonder koruma için amiadaron, aritmik riski ICD’ye göre artırmakta ve ayrıca yan etkilerinin fazla olması nedeniyle kesilmesi gerekmektedir. Diğer bir çalışma CASH çalışmasıdır. 41 Kardiyak arrestten kurtarılan 346 hasta çalışmaya alınarak, antiaritmik tedavi (amiadaron, propafenon, metoprolol) ve
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56 and 57:
Page 58 and 59:
Page 60 and 61:
Page 62 and 63:
Page 64 and 65:
Page 66 and 67:
Page 68 and 69:
Page 70 and 71:
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157:
Page 158 and 159:
Page 160 and 161:
Page 162 and 163:
Page 164 and 165:
Page 166 and 167:
Page 168 and 169:
Page 170 and 171:
Page 172 and 173:
Page 174 and 175:
Page 176 and 177:
Page 178 and 179:
Page 180 and 181:
Page 182 and 183:
Page 184 and 185:
Page 186 and 187: 186 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 197 and 198: BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200: İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 213 and 214: BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 219 and 220: esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 235: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 239: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302:
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar