kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
86<br />
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI<br />
Bununla birlikte, azaltarak-düzenleme terimi, sıklıkla<br />
yakın olarak reseptör cevabının kaybına neden olan<br />
herhangi bir adım için de kullanılmaktadır.<br />
Klinik olarak beta reseptörlerin azalarak-düzenlenmesi,<br />
ağır KY’de uzamış beta agonist uyarılma sırasında<br />
olur; devam ettirilen dobutamin infüzyonu sırasında,<br />
ilacın tedavi edici etkisinin progressif azalması taşiflaksi<br />
olarak adlandırılır. Reseptörlerin azaltarak düzenlenmesi<br />
için gerekli süre ve olayın şiddeti birçok faktöre<br />
bağlıdır, bunlar: İnfüzyonun dozu, hızı, hastanın yaşı ve<br />
KKY sonucu önceden varolan azaltarak-düzenlenmiş<br />
septörlerin derecesi. Örneğin; bu mekanizmaların etkisi<br />
ile dobutaminin hemodinamijk cevabının 1/3’ü 72 saat<br />
sonra kaybolabilir.<br />
KKY’de, dolaşımdaki artmış katekolamin düzeyi<br />
ile beta-1 reseptörler azaltarak- düzenlenir, buna bağlı<br />
beta-1 uyarının hemodinamik etkileri azalır. Kardiyak<br />
beta-2 reseptörler ise indirgenmemiştir, bunların rölatif<br />
olarak miktarları artsa bile, kavrama mekanizmalarında<br />
bazı defektler bulunabilir. Beta-2 reseptör sinyal<br />
yolunun faydaları; apoptozisden korunmak gibi etkileri<br />
olabilir.<br />
Reseptör artırarak-düzenlemesi (upregulatıon): Beta-reseptörler,<br />
süreğen Bb tedavi sırasında gibi kronik<br />
bloke edildiklerinde, sonra beta reseptör sayısı artar. Reseptör<br />
yoğunluğundaki bu artış KY’de Bb’lerin kronik<br />
KY hastalarında çarpıcı etki ve faydalarını açıklar, (Kısa<br />
dönem negatif inotropik etkinin tersine sistolik fonksiyonun<br />
düzelmesi).<br />
Bu etki özgün olup diğer ajanlar ile paylaşılmaz (KY<br />
mortalitesini düşüren ACEİ’ler gibi).<br />
Beta-Blokerlerin Etki Mekanizması<br />
Beta blokerler (Bb) beta reseptörleri bloke ederler. Katekolaminlere<br />
benzerler. Bb’ler rekabetçi (kompetatif)<br />
inhibitörlerdir.<br />
Etkileri beta reseptör bölgelerinde beta reseptör konsantrasyonunun<br />
oranına bağlıdır.<br />
Kardiyak beta-1 reseptörlerin blokajı, <strong>kalp</strong> hızı, miyokardiyak<br />
kontraktilite ve kardiyak kasılma hızında azalmaya<br />
sebep olur. Sistolik kan basıncı ile çarpılmış <strong>kalp</strong><br />
hızı (hız-basınç ürünü), dinlenim ve egzersiz sırasında<br />
düşer; bu etkinin yansıması azalmış miyokardiyal oksijen<br />
ihtiyacıdır (anginanın kontrol edilmesinde önemli etki).<br />
Bb’lerin in vitro <strong>temel</strong> antiaritmik etkisi, faz-4 diyastolik<br />
depolarizasyonun depresyonudur. Bb’ler artmış<br />
katekolaminlerin meydana getirdiği aritmilerin<br />
durdurulmasında etkilidir. Bb ile AV düğümdeki maksimum<br />
impuls trafiği azalır, ve ileti hızı yavaşlar. AV<br />
düğümünde re-enterinin (yeniden-giriş) sebep olduğu<br />
paroksismal supraventriküler taşikardi sıklıkla Bb’ler<br />
ile durdurulur, ayni zamanda atriyal flatter ve atriyal<br />
fibrilasyonu da yavaştırlar. Ventriküler aritmilere etkisi<br />
değişkendir; ventrikül aritmisine, miyokardiyal iskemide<br />
sıklıkla görülen yükselmiş sempatik aktivite neden<br />
olmuşsa, aritmiyi durdurulabilir.<br />
Bb’ler, jukstaglomerüler aparatustan Renin salımını<br />
düşürerek Renin-anjiyotensin sisteminin akltivitesini<br />
azaltırlar. Ayrıca, beta blokaj ANP, BNP (atriyal ve beyin<br />
natriüretik peptid) düzeylerinide artırır.<br />
Bb’ler vazokonstriktör sempatik sinir aktivitesini<br />
engeller; bu etki onların antihipertansif etkilerinden<br />
sorumludur. Non-intrensek sempatomimetik aktivitesi<br />
(non-İSA) olan ajanların kullanılması ile <strong>kalp</strong> debisi düşer<br />
ve normale göre hafifce düşük seyreder. Sempatik<br />
vasküler direnç akut olarak yükselir fakat uzun süreli<br />
tedavide normale yakın düzeylere düşer.<br />
Bb’lerin Klinik Olarak Faydalı Diğer<br />
Mekanizmaları<br />
Plazma endotelin-1 düzeylerinde karvedilol ile düşme<br />
ve buna bağlı endotelinin neden olduğu kardiyak nekrozda<br />
inhibisyon (apoptozis) gösterilmiştir.<br />
Nebivolol gibi vazodilatör Bb’ler ile endotelyal- arginin-nitrik<br />
oksid yolunun uyarılması bildirilmiştir.<br />
Artmış ANP, BNP beta-1 reseptörlerini artırarak düzenler<br />
(upregüle) ve uyarıcı anti-beta-1 reseptör antikorlarını<br />
inhibe eder.<br />
• Kalp Yetersizliğinde Beta Bloker Tedavinin Olası Faydalı<br />
Hücresel Etkileri<br />
• Beta-1 reseptörlerin artarak düzenlenmesi (upregulation).<br />
• Gs (stimulatuar G protein) ve Gi (inhibitör G protein)<br />
anormalliklerinin düzeltilmesi.<br />
• Sitozolik kalsiyum yüklenmesine karşı korunma.<br />
• Metabolik kaynak kullanımının Yağ asitlerinden glikoza<br />
kayması.<br />
• Renin salımının azalması.<br />
• Miyosit hipertrofisinin önlenmesi.<br />
• Antioksidan etkiler.<br />
• Apoptoziste azalma.<br />
• Antiaritmik etkiler.<br />
Bb İlaçların Dozajı için Uyarılar:<br />
Bb’lerin tedavi edici cevabı; ilacın oral dozu veya plazma<br />
düzeyleri ile lineer korelasyon göstermez. Absorbsiyon<br />
derecesindeki farklılık ve karaciğer metabolizmasındaki<br />
değişkenlikler öngörülemeyen plazma düzeylerine sebep<br />
olabilir. Ayni kan düzeyi, kişiye özel sempatik ve vagal<br />
tonusa ve beta reseptör miktarına bağlı olarak hastadan<br />
hastaya farklı kardiyovasküler cevap ortaya çıkarılabilir.<br />
Doz: Angina, hipertansiyon veya aritmiyi kontrol<br />
edebilmek için dozu titre edilmelidir.<br />
• Dozu; <strong>kalp</strong> hızı dinlenimde 50-60/dk, ve egzersizde<br />
Change language